冠状动脉介入术后反复支架内血栓形成一例

张倩，王春梅，朱小玲

冠状动脉介入术后反复支架内血栓形成一例

张倩，王春梅，朱小玲

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后支架内血栓形成一直是困扰医师的严重并发症，临床可表现为急性心肌梗死、心源性休克、不稳定心绞痛等。本文报道1例PCI术后反复支架内血栓形成和心源性休克的患者，通过此例探讨急性冠脉综合征患者合并原发性血小板增多症反复支架内血栓形成的治疗。

血管成形术，经腔，经皮冠状动脉;药物洗脱支架;血栓形成

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已经有二十多年的历史，支架内血栓形成一直是困扰医师的严重并发症。临床可表现为急性心肌梗死、心源性休克、不稳定心绞痛等。虽然标准化双联抗血小板治疗的应用曾一度使术后支架内血栓形成发生率由20%降到1%，但后果仍然很严重，病死率高达20%～25%［1－2］。近年来由于复杂病变的处理和药物洗脱支架(DES)的应用，术后支架内血栓形成又成为多发病。我院近期有1例急性心肌梗死患者PCI术后反复出现支架内血栓形成和心源性休克，经抢救成功脱离危险，现报道如下。

1 病例简介

患者，女，63岁，间断胸痛3个月，于2011－05－17加重入院，心电图(ECG)示V1～V4导联ST段抬高0.3 mV，心肌酶:肌钙蛋白I(cTnI)0.12 μg/L，肌酸激酶同工酶(MMB)0.60 μg/L，磷酸肌酸激酶(CK)28 U/L，血常规:白细胞计数(WBC)10.69×109/L，血红蛋白(Hb)166 g/L，血小板计数466×109/L，考虑为急性前壁心肌梗死，行冠状动脉造影示左前降支(LAD)近中段95%狭窄，第一对角支(D1)开口90%狭窄(见图1)，应用双支架技术(Crush技术)分别植入贝朗支架3.0 mm×25.0 mm，2.5 mm×16.0 mm(见图2)。术后患者症状好转，规律服用阿司匹林100 mg/次，1次/d，硫酸氯吡格雷(波立维)75 mg/d，1次/d及二级预防药物，无胸痛发作。

图1 冠状动脉造影显示LAD近中段95%狭窄，D1开口90%狭窄Figure 1 Coronary angiography showed 95%stenosis of proximal or mid－left anterior descending coronary artery，90%stenosis of the first diagonal branch opening

图2 前降支及D1植入支架术后结果Figure 2.Results of D1 stent implantation and anterior descending stent implantation

2011－06 －04 患者坐车途中突然发生右前胸、右肩及后背部压痛，含服硝酸甘油无效，发病2.5 h后送至我院急诊，ECG示V1～V6、Ⅰ、AVL导联ST段抬高0.5～0.6 mV，诊断为急性前壁心肌再梗死(支架内血栓形成可能性大)。家属要求溶栓治疗，即予肝素5 000 U静脉注射，发病3.5 h后开始行重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt－PA)溶栓治疗。治疗2 h后患者胸痛完全缓解，考虑溶栓成功。入院时查心肌酶水平cTnI 97.45 μg/L，MMB 171.1 μg/L，CK 1 375 U/L，血小板计数603.1×109/L，超声心动图(UCG)示:射血分数(EF)48%，左室舒张末期内径46 mm，左室前壁及前间隔基底段至心尖心肌变薄。溶栓后口服阿司匹林100 mg/d，1次/d，波立维150 mg/d，1次/d，肝素治疗维持48 h，盐酸替罗非班氯化钠注射液(欣维宁)治疗维持24 h，继而低分子肝素60 mg/次，1次/12 h，皮下注射。溶栓后5 d(2011－06－09)再发胸痛，呼吸急促，血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，两肺底少量湿啰音，ECG示V1～V6导联ST段较前抬高0.2～0.3 mV，考虑支架内再次血栓形成，造成心源性休克。于0.5 h内行冠状动脉造影示，LAD近段支架内血栓形成(见图3)，立即抽吸导管反复抽出大量碎屑，球囊于LAD原支架内扩张，并于D1内对吻扩张，植入Coroflex 2.5 mm×15.0 mm支架于原支架远端，与原支架部分重叠(见图4)。术后欣维宁常规剂量维持48 h。术后胸痛缓解，继续口服阿司匹林100 mg/d，1次/d，波立维150 mg/d，1次/d。因患者多次血常规结果发现血小板增多，于北京大学人民医院送检标本，结果显示JAK2基因突变为阳性，提示为“原发性血小板增多症”，经对症治疗患者病情平稳10 d后出院，转血液科进行治疗，随访至今无不良事件发生，血小板恢复至参考范围。

图3 冠状动脉造影示LAD近段支架内血栓形成Figure 3 Coronary angiography showed stent thrombosis in proximal LAD

图4 植入Coroflex支架于LAD原支架远端造影结果Figure 4.Results of stent implantation in far end of the former stent in LAD

2 讨论

尽管已有试验证明冠心病患者PCI术后给予双重抗血小板治疗有很好的保护作用，降低了血栓形成的风险，但仍然有1%的患者会发生急性、亚急性及晚期血栓形成［3］。

分析本例血栓形成的可能原因为，患者首次PCI显示为复杂病变，应用Crush技术植入2枚紫杉醇涂层支架(TAXUS)。分叉病变双支架技术造影的再狭窄率为20%～44%，支架内血栓形成发生率为2%。支架内血栓形成的因素是多方面的［4］，包括患者的临床因素、支架释放技术和药物使用等。一般认为术后30 d内发生的支架内血栓(急性和亚急性支架内血栓)主要与操作相关［5－6］。但本例患者合并原发性血小板增多，既往无高凝血栓病史。且入院后血小板最大聚集率(AA，ADP)检查为血小板功能被有效抑制，在行双联抗血小板治疗甚至是联合低分子肝素抗凝的同时仍然出现支架内血栓，而经有效治疗使血小板数恢复正常时，无再次血栓形成，因此推测原发性血小板增多可能是反复支架内血栓形成的主要原因。原发性血小板增多症的血栓发生率为11%～25%。可能的机制有，血小板数量的增加及血小板活性增加，如P－选择素、血小板反应蛋白和活化的纤维蛋白原受体GPⅡb/Ⅲa表达增加。另外，活化的血小板产生不稳定的因子——血栓素，引起血小板强烈聚集及释放反应，与血栓形成有不同程度的相关性［7］。

总之，由多种因素联合作用最终导致本例患者反复出现支架内血栓形成，严重影响了心脏功能，提醒介入医生要深入细致了解患者的各项临床情况，慎重选择手术方案。随着介入技术的发展，手术适应证的扩大，支架内血栓形成更应得到重视。而且由于其后果严重，医生要小心预防，尽早发现危险因素，加强救治，以期让更多患者从PCI治疗中受益。

1 Kuchulakanti PK，Chu WW，Torguson R，et al．Correlates and long－term outcomes of angiographically proven stent thrombosis with sirolimus－and paclitaxel－eluting stents［J］．Circulation，2006，113(8):1108－1113．

2 Trabattoni D，Fabbiocchi F，Montorsi P，et al．Stent thrombosis after sirolimus－and paclitaxel－eluting stent implantation in daily clinical practice:analysis of a single center registry［J］．Catheter Cardiovasc Interv，2007，70(3):415－421．

3 Ong AT，McFadden EP，Regar E，et al．Late angiographic stent thrombosis(LAST)events with drug－eluting stents［J］．J Am Coll Cardiol，2005，45:2088－2092．

4 Park DW，Park SW，Park KH，et al．Frequency of and risk factors for stent thrombosis after drug－eluting stent implantation during long－term follow－up［J］．Am J Cardiol，2006，98(3):352－356．

5 胡大一，马长生.心脏病学实践［M］.北京:人民卫生出版社，2011:26－34．

6 于淑姣，张虹.急性支架内血栓一例分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18(9):1361．

7 周妍，郭航远，裘宇芳.原发性血小板增多症导致急性心肌梗死十例临床分析［J］．中国全科医学，2010，13(11):3653－3655．

Sub－acute Stent Thrombosis after Percutaneous Coronary Intervention:A Case Report

ZHANG Qian，WANG Chunmei，ZHU Xiao－ling．Beijing Anzhen Hospital，Beiing 100029，China

Stent thrombosis after percutaneous coronary intervention(PCI)is a serious complication that can be confusing to doctors．Clinical manifestations can be acute myocardial infarction，cardiac shock，unstable angina，etc．This article is a case about repeated stent thrombosis after PCI．Through the case，talk about treatments to repeated stent thrombosis in acute coronary syndrome patients with idiopathic platelet increasing disease．

Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary;Drug－eluting srents;Thrombosis

R 814.47 R 541.4

D

1007－9572(2012)11－3892－02

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.107作者单位:100029北京市安贞医院急诊科

2012－03－12;

2012－07－22)

(本文编辑:赵跃翠)