看干细胞之“火”怎样“燎原”

　　造血干细胞移植是器官移植的一种。像肝移植——换一个肝脏一样，造血干细胞移植就是把造血器官——骨髓换掉。但是因为无论什么来源的造血干细胞都是拎不起来的那种实体器官，所以感觉上造血干细胞移植好像比较神秘，但实际上和肝移植、肾移植一样，都是移植。
　　造血干细胞移植不管取的是骨髓、外周血，还是脐血里面的干细胞，移植后干细胞都会在骨髓安家落户，替代患病骨髓的功能（图：干细胞分化）。
　　然而从过程上讲，造血干细胞移植又和实体器官移植不一样。因为对于实体器官移植——肝移植、肾移植来说，大夫上了手术台，手术做完以后，基本上可以说移植手术成功或不成功；但是，造血干细胞移植是一个相对长的过程，患者本人是不经历真正意义上的“手术”的。
　　
　　移植全过程
　　
　　一、供者的选择
　　供者的选择上，最好也是最常用的就是同胞相合的供者。
　　
　　二、移植的预处理
　　在输入造血干细胞前，患者需要进行预处理。预处理是为移植打基础的阶段，主要包括大剂量的化疗或化疗联合全身放疗，目的是把患者本身的造血功能和免疫功能清除掉，或极大地抑制，以利于供者细胞的植入，并尽可能地清除体内残存的肿瘤细胞以提高疾病治愈的机会。
　　预处理可长可短，通常为十天左右（图：预处理示意图）。
　　
　　三、采集造血干细胞
　　采骨髓的方法称骨髓采集术。患者不需要接受真正意义上的手术，但是供者需要在全身麻醉或局部麻醉下接受骨髓采集术。
　　骨髓采集术和骨髓穿刺类似，是在骨盆骨骼的髂后上嵴进行多次穿刺以采取骨髓，经过过滤然后输给患者。
　　如果患者与供者血型不同，还需要对采集到的骨髓进行去除红细胞或血浆的处理，然后再输给患者（图：骨髓采集）。
　　为了保证供者安全地接受骨髓采集术，通常术前会给供者准备自体血，这样就避免了在术中输他人红细胞的需求。如果术前为供者备血600毫升，一般可安全采集1000毫升的骨髓血。
　　自从出现G-CSF（一种称为粒细胞集落刺激因子的药物）以后，就可以使骨髓中的造血干细胞被动员到外周血中，然后再通过血细胞分离机采集到外周血中的造血干细胞用于移植。外周血干细胞采集的简单过程及原理为，供者需要建立2条静脉通道，血液经1条静脉流出，经过密闭的管路流经血细胞分离机，经过离心将富含干细胞层的血液收集到采血袋中，而将其他的血液成分经另1条静脉返回供者体内。这个过程循环进行多次，最终获得大约100～150毫升富含干细胞的采集物用于移植，历时4～5小时。通常需要采集2次。
　　需要采集骨髓还是外周血干细胞，或者是二者均需要，主要取决于供者类型、患者的疾病等因素。
　　
　　四、输注造血干细胞（移植）
　　移植过程非常简单，将先前收集好的骨髓或外周血干细胞，通过静脉，尽快输入到患者体内，即完成干细胞的输注过程。一旦这些干细胞进入患者血液将迁移至它们的家——骨髓，它们就会开始源源不断地生成具有各种功能的血细胞。一般来说从输注干细胞到供者细胞在患者体内植入大约需要2～3周，此后患者就可以转入普通病房。
　　因为患者经过预处理的大剂量放疗、化疗，血细胞会快速下降，大约2周时间患者的白细胞为零，处于感染的高风险之中。因此，从预处理开始直到供者细胞的植入，大约4周的时间，患者会住在空气经过净化的百级层流病房，以最大程度地减少白细胞低下时期的感染机会。
　　
　　五、移植后的随访与治疗
　　移植后主要会面临移植物抗宿主病（GVHD）、感染及疾病复发等问题，要强调预防为主的原则。移植后的第1～2月是最容易发生急性GVHD的时期，有的患者在白细胞即将植活时即发生GVHD，被称为超急性GVHD，常表现为皮疹、腹泻、肝功能损害、发热等症状，绝大多数的急性GVHD是容易被控制的。移植后3个月以后约三分之一至二分之一的患者会发生慢性GVHD，最常见的表现为皮疹、眼泪及唾液减少、口腔溃疡、肝功能异常及体重减轻等。轻度的慢性GVHD 对减少疾病的复发，提高无病生存率有益，但重度慢性GVHD影响患者的生活质量，且因免疫功能恢复的延迟而容易反复感染。
　　移植后的第1～3个月是最容易出现各种感染的时期，包括：细菌、真菌、病毒等病原的感染。这是因为移植后虽然供者的造血重建比较迅速，而免疫功能的恢复则需要历时1～1.5年。特别是移植后早期患者体内免疫细胞的数量少、功能差，且为了降低GVHD风险，患者会接受免疫抑制剂的治疗，这会进一步导致感染的机会增多。绝大多数的感染可以通过药物治疗、调整患者的免疫状态而得到控制。
　　移植后还要注意预防原有疾病的复发，特别是那些疾病没有缓解而做挽救性移植的患者复发的风险更高。因此，移植后要定期监测微小残留疾病，以便及时采取积极、恰当的干预，以避免临床复发的几率。
　　移植后1年以内的复发，特别是半年之内的复发治疗效果差。随着移植后时间的延长，复发的几率也降低。复发也是和供者的免疫细胞重建有关系。虽然白细胞从两周左右生长起来，但是这些都是“娃娃兵”，患者大概需要3个月以上才能慢慢恢复免疫功能。年龄大的恢复慢，小孩儿恢复快。
　　
　　简而言之，造血干细胞移植就是用来自健康供者的造血干细胞，移植到患者的造血及免疫系统，从而达到治疗疾病的目的，用可再生的供者的“火”种——造血干细胞来点燃患者生命的希望。（盖京晶整理）
　　
　　吴彤简历
　　北京市道培医院移植中心主任，主任医师，历任北京大学人民医院血研所住院医师、主治医师及主任医师。有数百例移植经验，对移植方式的选择，重症移植物抗宿主病（GVHD）和感染的救治，难治/复发白血病的移植以及移植后复发的处理等均有独到的成功经验。出诊时间：每周三下午。
　　
　　赵艳丽简历
　　北京市道培医院移植科主治医生，北京大学附属人民医院硕士、博士，师从陆道培院士。擅长各种血液病的诊治及造血干细胞移植。出诊时间：每周三下午。