喉罩通气在小儿机器人辅助无框架脑立体定向手术中的应用

蔡勤芳，赵海涛，吕立波

中国人民解放军海军总医院麻醉科，北京100048

·短篇论著·

喉罩通气在小儿机器人辅助无框架脑立体定向手术中的应用

蔡勤芳，赵海涛，吕立波

中国人民解放军海军总医院麻醉科，北京100048

通气；喉罩；小儿；立体定向；无框架；机器人

机器人辅助无框架脑立体定向手术为神经外科微创性发展的重要趋势之一，与开颅手术相比，具有创伤小、手术时间短、恢复快等特点，术中避免患者的体动反应对靶点位置的影响是该类手术麻醉管理的要点。喉罩通气操作简便、能够提供有效通气[1]，目前已成功应用于成人立体定向手术的麻醉。然而，小儿气道发育尚不成熟，临床工作中气道管理的难度更大，本研究探讨了喉罩通气在小儿机器人辅助无框架脑立体定向手术中应用的安全性和可行性。

对象和方法

对象及分组2009年6月至2010年4月在中国人民解放军海军总医院就诊，拟在全麻下行机器人辅助脑立体定向手术的美国麻醉医师协会分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级小儿患者60例，其中，男39例，女21例，年龄1～13岁，体重11～56 kg。采用随机数字表法将患儿随机分为气管插管组和喉罩通气组两组，每组30例。有咽喉不适、潜在性气管插管疾病、内分泌功能异常及合并其他脏器严重器质性或功能性损害者，均不入选本研究。

插管前准备喉罩通气组根据患儿体重选择合适型号的喉罩(上海淞行实业有限公司生产的HZY型一次性使用喉罩)，5～10 kg小儿选用1.5号，10～20 kg小儿选用2号，20～30 kg小儿选用2.5号，30～50 kg小儿选用3号，50～70 kg小儿选用4号喉罩；气管插管组导管内径按下述公式选择：导管内径号=年龄/4+4，置入前均用利多卡因凝胶充分润滑气管导管外壁和喉罩背面。

麻醉方法所有患者术前严格禁食8 h，禁饮4 h，入室后建立静脉输液通路，常规监测无创血压、心电图、脉搏氧饱和度。麻醉诱导前经莫非氏壶给与东莨菪碱0.01 mg/kg，静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg，预吸氧5 min，在确认无面罩通气困难后，静推丙泊酚2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg麻醉诱导，待肌肉松弛满意后，由同一麻醉医师行气管内插管或采用手指法[2]插入喉罩，如喉罩置入时遇阻力，经轻推、轻拉调整仍不能顺利置入时，选择在喉镜辅助下完成置入。套囊适量充气后，连接麻醉机手控呼吸，根据小儿胸廓起伏、气道阻力、肺部呼吸音听诊和呼吸末二氧化碳波形判断两种通气方法是否有效。 间歇正压控制通气，潮气量：10 ml/kg，调整呼吸频率使呼吸末二氧化碳分压维持在30～40 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)范围内；麻醉维持：七氟醚0.8～1 MAC，手术结束即刻停止麻醉维持用药，常规给与新斯的明拮抗肌松残余作用，术毕待符合拔管指征时拔除气管导管或喉罩。手术由同一组神经外科医师完成，患者均为仰卧位并根据手术要求采用塑形枕头部塑形。

观察指标术中连续监测平均动脉压(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、脉搏氧饱和度、呼吸末二氧化碳分压，记录诱导前(T1)、气管插管/置入喉罩时(T2)、手术开始时(T3)、术毕(T4)、拔管/取出喉罩时(T5)各参数的数值；同时记录患者人工气道建立时间、手术时间、拔除导管/喉罩时间、苏醒时间(指能够进行正确应答)以及麻醉期间出现的各种不良反应及并发症。

统计学处理采用CHISS 2004统计软件，计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用t检验，组间比较采用单因素方差分析，率的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患儿在年龄、性别构成比、体重、身高和体表面积方面差异均无统计学意义(P均﹥0.05)。

气管插管组患儿全部在喉镜明视下完成插管操作；喉罩通气组有26例经手指法成功置入，4例在喉镜辅助下完成置管。与诱导前数值比较，喉罩通气组患儿在插管期和拔管期 MAP和HR无明显变化，气管插管组患儿在插管期和拔管期 MAP和HR显著升高(P均﹤0.05)；气管插管组患儿在插管期和拔管期的MAP较喉罩通气组患儿显著增高(P均﹤0.05)(表1、2)。

喉罩通气患儿人工气道建立时间、拔除导管/喉罩时间、苏醒时间均显著低于气管插管组患儿(P均﹤0.05)(表3)。

气管插管组有1例在拔管时发生喉痉挛，面罩加压给氧后缓解，喉罩通气组均顺利拔除导管，喉罩通气组呛咳、咽喉不适、躁动等症状少于气管插管组(P均﹤0.05)，两组患者均无反流和误吸发生(表4)。

讨 论

机器人辅助脑立体定向手术是神经外科的微侵袭诊断与治疗的技术方法，具有定位准确、创伤小、并发症少和恢复快等特点[3]。手术主要包括两大类:(1)诊断性手术，即脑内病变活检；(2)以功能性疾病(癫痫、精神疾病、肌张力障碍、小脑萎缩)为主的治疗性手术[4]。立体定向手术操作十分精细，术中轻微的体动反应即可能造成靶点位置改变，因此对麻醉质量要求较高。非插管静脉全麻因小儿呼吸道解剖及生理特点容易发生气道梗阻，亦存在误吸等各种风险。气管插管全麻，术中气道易控制，但小儿呼吸道黏膜娇嫩，一旦损伤，可导致声门下水肿[5]；另外，气管插管应激反应强烈，常需加深麻醉，易致术后苏醒时间延长；拔管期患儿易出现躁动，屏气呛咳，严重时引起喉痉挛，从而增加了术后呼吸道并发症。

表 1 两组患儿麻醉诱导期、拔管期的平均动脉压变化情况

1 mmHg=0.133 kPa；与T1比较，aP<0.05；与气管插管组比较，bP<0.05

表 2 两组患儿麻醉诱导期、拔管期的心率变化情况次/min)

与T1比较，aP<0.05；与气管插管组比较，bP<0.05.

表 3 两组气道建立时间、手术时间、拔除导管/喉罩时间及苏醒时间

与气管插管组比较，aP<0.05

表 4 两组患者拔管期并发症及不良反应发生情况[n=30,例(%)]

与气管插管组比较，aP<0.05

喉罩是一种介于气管插管和面罩之间的新型通气装置，1992年在美国进入临床，目前已广泛应用于成人的脑立体定向手术[6]。小儿呼吸系统的解剖结构不同于成人，具有颈短，喉头位置较高，头及舌体相对较大、气道激惹性高等特点。目前，喉罩通气能否安全的应用于小儿的立体定向手术尚在探索之中。

气管插管对于呼吸道的直接刺激作用是引起心血管反应的主要原因[7]。本研究结果显示，在气管插管/喉罩置入时、拔除导管/喉罩时，气管插管组患儿的MAP和HR明显升高；与诱导前比较，喉罩通气组患儿在插管时、拔管时MAP和HR无明显变化，而气管插管组患儿在插管时、拔管时MAP和HR明显升高；表明喉罩对咽喉局部产生的应激反应小，血流动力学相对平稳。

本研究所有患儿均成功置入相应型号的喉罩，喉罩通气组气道建立时间明显低于气管内插管组，说明喉罩置入的操作简便，而拔除导管/气管插管时间及患儿的苏醒时间均明显低于气管插管组，可能与气管插管对患者上呼吸道有较强刺激，为抑制上呼吸道反应需提供更深的麻醉，而喉罩通气则减少麻醉药用量有关。

喉罩通气是一种声门上的通气方式，其主要并发症是误吸和窒息。误吸常因患者术前未严格禁食或辅助呼吸时部分气体进入胃等原因引起。而喉罩固定不佳、术中的体位变化或者由于麻醉深度偏浅，引起患者的体动反应可能导致喉罩位置变化，严重者可致窒息。本研究术中维持合适的麻醉深度，采用塑性枕头部塑性固定，术前严格禁饮、禁食，全组患者无一例发生误吸和窒息。在本研究中，喉罩通气组发生呛咳、咽喉不适的患儿明显少于气管插管组，这可能与喉罩气囊与上呼吸道接触面积较大，压强减小，且口腔黏膜组织厚实、血运丰富有关[8]。

综上，本研究结果显示，喉罩通气在小儿机器人辅助无框架脑立体定向手术中的应用是相对安全、可行的。但必须指出的是，由于本研究观察的病例数相对较少，对喉罩在小儿立体定向手术中的应用仅是初步探讨，临床尚需采集大样本病例观察其可能存在的潜在风险。另外，对于病态肥胖、严重的困难气道、术中体位需要变动以及有可能出现气道失调的危险状态时，笔者建议采取更安全的通气方式。由于喉罩的使用和术中管理需要一定的技巧和经验，最好由富有经验的麻醉医师实施，以确保患儿的安全。

[1] 熊志添,黄河山,许学兵.喉罩在麻醉和气道管理中的地位[J]. 中华麻醉学杂志, 2002, 22(8):508-512.

[2] Sanders JC, Olomu PN, Furman JR, et al. Detection, frequency and prediction of problems in the use of the proseal laryngeal mask airway in children [J].Paediatr Anaesth,2008, 18(12):1183-1189.

[3] 田增民,赵全军,杜吉祥,等. 机器人辅助无框架脑立体定向手术[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2000, 5(3):129-131.

[4] Viola A, Major T,Julow J. Comparison of (125) I stereotactic brachytherapy and LINAC radiosurgery modalities based on physical dose distribution and radiobiological efficacy[J]. Radiat res, 2006, 165(6):695-702.

[5] 范雪梅, 李梅, 赵军阳,等. 七氟醚全麻喉罩通气在小儿眼科肿瘤检查中的应用 [J].临床麻醉学杂志, 2008, 24(5):124-127.

[6] 王世民,张彦.喉罩用于脑立体定向术的气道保护 [J].临床麻醉学杂志, 2009, 25(4):348-349.

[7] 罗茂萍, 薛富善, 刘毅, 等.不同小剂量舒芬太尼对患儿经口气管插管心血管反应的影响 [J].实用儿科临床杂志, 2009, 24(17):1369-1372.

[8] Cook TM, Gibbison B. Analysis of 1000 consecutive uses of the ProSeal laryngeal mask airway by one anaesthetist at a district general hospital[J]. Br J Anaesth, 2007, 99(3):436-439.

蔡勤芳 电话：010-66958242，传真：010-66958241，电子邮件：qinfangcai2005@yahoo.com.cn

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A

1000-503X(2011)03-0342-03

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.03.026

2010-10-15)