胸主动脉瘤影像与外周血实验室指标相关性研究

陈慧琪 陆丽

胸主动脉包括升主动脉、主动脉弓及膈以上降主动脉，因解剖特殊容易导致扩张性疾病发生。当胸主动脉管径大于正常50%以上为胸主动脉瘤，胸主动脉瘤按病理可分为真性动脉瘤，假性动脉瘤及主动脉夹层。胸主动脉瘤早期临床表现隐匿，其中典型主动脉夹层(AD)是心血管科危急重症，病变复杂，容易漏诊及误诊，致死率高。虽然目前各种影像学超声心动图、CT等为胸主动脉瘤诊断提供有用工具，但因床边急诊或需要搬动患者，对患者病情及影像学诊断造成一定影响。本文希望通过外周血常用试验室指标与胸主动脉病变影像相结合，对可疑胸主动脉病变患者诊断提供评估。

1 资料与方法

1．1 一般资料 搜集自2007年至2010年临床怀疑主动脉病变患者37例，分别行超声及CT检查，并测定低密度脂蛋白胆固醇(LDL-CHOL)、脂蛋白(a)［LP(a)］、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、D-二聚体(D-dimer)临床实验室指标，对这些指标进行分析诊断，为胸主动脉病变预测提供价值。检查年龄范围45～90岁。其中男15例，女22例。

1．2 研究方法

1．2．1 CT扫描:方法所用设备为 GE Hispeed ZX/I亚秒级螺旋CT机，患者行平扫及增强扫描，扫描条件:120 kV，150 mA，层厚2 mm，重建间隔1．5 mm，螺距1．5∶1，增强采用高压注射器，从肘静脉注入碘海醇100 ml，注射速度2．5 ml/s，延迟时间20～25 s完成扫描。原始数据传至GE Workstation 4．0工作站进行MPR、SSD、MIP重建。

1．2．2 外周血实验室指标:所有患者入院时抽取静脉血，测定LDL-CHOL、LP(a)、hs-CRP、D-dimer。LP(a)、LDL-CHOL、hs-CRP采用日立7600分析仪，试剂由分别由积水医疗株式会社、北京中生公司提供，正常值范围 0～300 mg/L，1．9～3．30 mmol/L，0～3 mg/L。D－DIMER用 Sysmex CA1500分析，西门子公司提供试剂，正常值范围50～285 μg/L。

1．2．3 超声检查:诊断仪分别为 ALOKAα10，探头频率 1．7～3．4 MHz和 GEVIVID7，探头频率 1．9 ～3．4 MHz。患者采用左侧卧位，经胸骨旁左室长轴、大动脉短轴、及剑突下各切面检查常规检查心脏内部及主动脉根部结构，测量舒张末期主动脉根部内径宽度(AOD)。

1．3统计学分析应用SPSS 13．0统计软件，计量资料以±s表示，采用ONE-WAY ANOVA检验，计数资料采用χ2检验，两组间采用Mann-Whitney秩和检验，多组间采用Kruskal-Wallis秩和检验，组间相关性采用Spearman相关分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1CT检查结果及分组 CT诊断分组标准:(1)典型AD组:共13例。依据真、假腔形成以及内膜片显示。按Debakey分型:Ⅰ型5例、Ⅱ型2例、Ⅲ型6例。(2)TAA组:共11例，均合并血栓形成。(3)IMH组:共8例。CT诊断标准主动脉壁呈半月形或环形增厚≥5 mm或≥7 mm，范围较广，与主动脉腔不相通，增强扫描血肿无明显强化，(4)对照组:共5例。CT表现为主动脉粥样硬化。

2．2 超声检查结果 超声确诊典型AD组仅2例，其中CT确诊发生降主动脉4例，超声未检出;超声表现主动脉根部内径(AOD)增宽7例。TAA组仅确诊1例，原因是病灶发生于降主动脉，且体积较大压迫左心房移位。而7例超声检出AOD管径异常;发生降主动脉3例，超声未检出异常。IMH组超声不能确诊，2例引起AOD内径有变化。余6例发生降主动脉，超声表现正常。对照组超声确诊5例，2例AOD内径有变化。AOD内径均值测量:典型AD≥34．5 mm，TAA组≥34 mm。超声检出合并心包积液3例，弓部以上胸主动脉瘤合并主动脉返流100%。

2．3 4组不同类型胸主动脉瘤及对照组实验室各指标分析

2．3．1 对照组 D-dimer及 hs-CRP含量分别与典型 AD组、IMH、TAA 3组比较差异有计学意义(P ＜0．05)。而典型AD组与IMH、TAA3组间D-dimer含量相互比较差异无统计学意义(P＞0．05)。4组间LP(a)含量基本在正常值范围内，虽然TAA组的LDL-CHOL含量最高，超出正常值，但4组差异无统计学意义(P ＞0．05)。见表1。

表1 实验室各指标在不同类型胸主动脉扩张性病变含量比较

2．3．2 选取有助于诊断胸主动脉瘤指标hs-CRP与D-dimer作进一步分析。典型AD组、IMH组、TAA组患者D-dimer含量与hs-CRP 呈显著正相关(r=0．583，P ＜0．01)。

2．4 胸主动脉瘤患者D-dimer与CT、超声相关性分析

2．4．1 CT诊断3组患者合并血栓和无血栓组的例数和D-dimer平均含量比较，D-dimer含量在血栓阳性组中位数455 μg/L，而血栓阴性组中位数247 μg/K，CT诊断合并血栓患者D-dimer含量要比无血栓要高(P ＜0．05)。见表2。

表2 CT诊断合并血栓和无血栓例数比较 例

2．4．2 典型AD组与IMH组、TAA组的AOD与D-dimer水平也呈正相关(r=0．779，P ＜0．05)。

3 讨论

胸主动脉瘤因临床发现体征及症状不典型，容易与心肌梗塞、肺栓塞等引起胸痛疾病混淆。特别AD这种类型因误诊造成对病情治疗延误，患者病死率高。如何确立一个早期快速确诊胸主动脉瘤疾病模式非常关键。目前有多项研究表明外周血中实验室指标有助于诊断胸主动脉瘤［1］。本文中选出临床简单易行指标LP(a)、LDL-CHOL及hs-CRP、D-dimer，同时结合经胸超声心动图为临床提供一种新评估方法。

动脉粥样硬化是造成胸主动脉瘤重要原因，本文中LDLCHOL及LP(a)是动脉粥样硬化独立危险因子。本研究中LP(a)浓度测量大多在正常值范围内，而LDL-CHOL及LP(a)各组差异无统计学意义(P＞0．05)，所以不能有助于胸主动脉瘤诊断。而其他指标hs-CRP以及D-dimer对胸主动脉瘤诊断比较有帮助，以下分别叙述。

首先hs-CRP是应用新的技术更灵敏检测CRP微小变化，反映机体炎性反应程度。有研究结果表明急性夹层动脉瘤患者会出现CRP升高，这可能同肺氧合损害机制有关［2］。Sbarouni等［3］观察急性主动脉夹层患者CRP与正常对照组，发现CRP比正常组多达5倍。本研究中对照组hs-CRP含量分别与典型AD、IMH组、TAA组相比有统计学差别，并且在后3组病变hs-CRP平均含量较对照组多达5倍以上。但hs-CRP水平受到影响因素较多，敏感度较高，特异性较低。故不能作为诊断胸主动脉瘤独立指标。而本研究中上述3组胸主动脉瘤患者hs-CRP与 D-dimer含量呈显著正相关(r=0．583，P ＜0．01)，说明hs-CRP升高时可以结合D-dimer指标，作为初步估计有无胸主动脉瘤发生一个辅助指标。

而D-dimer是交联纤维蛋白原的降解产物，能够反映体内的纤溶活性和凝血功能，近年来在血栓性疾病诊断中发挥重要作用［4］。目前有大量文献证实D-dimer在AD含量升高，但D-dimer在肺栓塞、心肌梗死、癌症及外科术后等疾病均可升高。Sakamoto等［5］将常见胸痛疾病包括肺栓死、心肌梗死与AD患者D-dimer含量做对比，发现AD中患者D-dimer含量远高于肺栓塞、急性心肌梗死患者，超过5．0 μg/ml。本研究中典型AD、IMH、TAA组D-dimer含量分别与对照组比较，两者间含量有明显差别(P＜0．05)。而IMH组D-dimer平均含量较其他各组胸主动脉瘤较高，其原因可能跟IMH组有2例分别合并肺栓塞及卵巢癌有关，因此测量D-dimer数值偏高。无论IMH组D-dimer含量是否高于其他类型胸主动脉瘤，当前缺乏大规模研究证实。

CT诊断3组胸主动脉瘤合并血栓组的D-dimer含量要比非血栓组高，合并血栓组D-dimer含量中位数455 μg/L，这与前面提到 Sakarinoto等［5］以 5．0 μg/ml作为区分典型 AD 与肺栓塞、心肌梗死界限比接近，Sakarinoto等［5］研究没有提到典型AD患者是否合并血栓情况，所以D-dimer以5．0 μg/ml为界限，尚不能作为胸主动脉瘤与其他因素导致D-dimer升高区分的标准。

根据胸主动脉瘤发病部位，得出病变部位发生在升主动脉占50%，主动脉弓占10%，降主动脉占40%［6］，因此测量主动脉根部内径及近段升主动脉对胸主动脉瘤诊断具有一定意义。经胸超声心动图在检测胸主动脉瘤时容易受气体和体型影响，其敏感度为92% ～99%，特异性为100%［7］。有学者认为经胸超声心动图对胸主动脉病变诊断有限，不能完全显示主动脉轮廓［8］。但是经胸超声心动图与CT相比没有电离辐射，价格便宜，而且测量主动脉内径比较准确［9］，虽然本研究中经胸超声心动图对胸主动脉瘤诊断准确度较低，原因在于患者缺乏临床体征及病史，没有提示超声医生常规探查胸骨上窝及多方位切面扫描，加上肺气干扰对升主动脉远段观察有影响，从而导致胸主动脉瘤漏诊率高。国内文献报道经胸超声心动图诊断主动脉夹层多提示主动脉内径明显增宽，合并不同程度的心包积液，以及主动脉瓣中重度关闭不全。经胸超声心动图能确诊DebakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层，对 Debakey Ⅲ容易漏诊［10，11］。本研究病例中经胸超声心动图检查弓部以上胸主动脉瘤检出有主动脉返流诊断率100%。而且超声对心包积液检出率也是100%。此外本研究中发现AOD均值测量典型AD、TAA组大于34 mm。虽然各组胸主动脉瘤与对照组AOD内径测量统计学上没有差异，但要考虑到AOD测量值范围偏小，在超声测量中较难区分1 mm以下精确度。因此AOD≥34 mm只作为诊断胸主动脉瘤辅助指标，若伴有主动脉返流时，会诊断弓部以上胸主动脉瘤概率更大。本文中超声测量AOD是随着D-dimer含量增多而增大，对于文中3组胸主动脉瘤来说AOD与D-dimer含量相关性更大(R=0．779)。结合前面提到典型AD组和TAA组AOD≥34 mm，当D-dimer升高时，AOD≥34 mm也有可能会发生胸主动脉瘤。

综上所述，CT诊断胸主动脉瘤与D-dimer含量有一定关系，但当D-dimer表现正常时容易导致假阴性发生，所以须要结合其它指标AOD≥34 mm与hs-CRP＞3 mg/L联合诊断。胸主动脉瘤确诊情况下，hs-CRP和D-DIMER都可作为治疗和预后检查检测指标。

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3 Sbarouni E，Georgiadou P，Marathias A，et al．D-dimer and BNP levels in acute aortic dissection．Int J Cardiol，2007，15:170-172．

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5 Sakamoto K，Yamamoto Y，Okamatsu H，et al．D-Dimer is Helpful for differentiating acute aortic dissection and acute pulmonary embolism from acute myocardial infarction．Hellenic J Cardiol，2011，52，123-127．

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7 Hirsch AT，Haskal ZJ，Hertzer NR，et al．ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease(lower extremity，renal，mesen-teric，and abdominal aortic)．Circulation，2006，113:e463-654．

8 Janet C，Miller G，Phil D，et al．Aortic Aneurysms American College of Radiology，2008，1:678-681．

9 Sakalihasan N，Limet R，Defawe OD．Abdominal aortic aneurysm．Lancet，2005，365:1577-1589．

10 张庆刚，郑良荣．主动脉夹层71例临床分析．浙江大学．2006．

11 纳丽莎，金玲．彩色多普勒超声心动图与核磁共振诊断主动脉夹层的对比研究．宁夏医学杂志，2002，24:402-403．