抗生素致腹泻临床分析

董菊

抗生素相关性腹泻(antibiotic-associated diarrhea，AAD)是指使用抗生素后引起肠道菌群失调而导致的常见的医源性腹泻［1，2］。抗生素是治疗呼吸系统感染的必备药物，其发展快、品种多、用量大，且广谱抗菌药的新品种不断进入临床，给医生提供了良好的治疗方法，但同时也给临床上合理使用带来了一定困难，不合理应用抗生素的情况逐渐增加，导致AAD的发生率也逐年上升［3，4］。本文笔者回顾性分析我院呼吸科住院发生AAD患者的临床资料，并探讨其临床特征，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本研究选取我院2006年2月至2011年3月呼吸科住院使用抗生素患者共160例，其中男78例，女82例;年龄15～85岁，平均年龄(58±14)岁。入院时诊断肺炎51例、慢性阻塞性肺病50例、支气管扩张37例、肺脓肿13例、急性呼吸窘迫综合征6例、肺栓塞3例。其中发生AAD的80例患者作为试验组，(同期上述患者共667例，发生率为11．9%)。并随机选取无AAD的80例患者作为对照组。

1．2 入选与排除标准 (1)AAD诊断标准:参考《医院感染诊断标准》(试行)［5］，近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻伴大便性状改变如水样便，血便，黏液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一:①发热≥38℃;②腹部或腹部压痛反跳痛;③周围血白细胞升高。病原学诊断:在临床诊断基础上，符合下述三条之一的:①大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群;②如作纤维结肠镜检查见肠壁充血水肿出血，或见到2～20 mm的灰黄(白)色斑块伪膜;③细菌毒素测定证实。(2)排除标准:各种类型的感染性腹泻(如病毒性腹泻、细菌性痢疾、伤寒、食物中毒等)，肠道器质性疾病 (如结肠直肠癌、溃疡性结肠炎等)，肠道功能性疾病(肠易激综合征)及其他有除抗生素以外明确原因的腹泻。

1．3 方法 分析AAD患者应用抗生素的情况;试验组为发生AAD的80例患者，对照组为无AAD的80例患者，比较2组患者在年龄、抗生素使用种类、抗生素使用时间、住院时间、禁食、静脉给药途径、预防性使用抗生素及采取侵袭性医疗干预措施(气管切开、气管插管、静脉留置导管、泌尿道插管等)等方面的差异。

1．4统计学分析应用SPSS 13．0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 导致ADD抗生素 本试验中抗生素剂量均为常规剂量，并与腹泻的发生和严重程度无关。试验组中导致AAD的抗生素依次为头孢三代23例(28．8%)、青霉素类21例(26．3%)、碳青霉烯类15例(18．8%)、头孢二代10例(12．5%)及克林霉素9 例(11．3%)。

2．2 2组观察指标比较 试验组与对照组患者的年龄、抗生素使用种类、抗生素使用时间、住院时间、禁食与干预措施比较，差异均具有统计学意义(P＜0．05);而2组的静脉给药途径、预防性使用抗生素间差异均无统计学意义(P＞0．05)。见表1、2。

表12组AAD影响因素比较n=80，±s

表12组AAD影响因素比较n=80，±s

组别 年龄(岁)抗生素(种)抗生素使用时间(d)住院时间(d)58±8 2．3±0．5 15±5 20±8对照组 47±7 1．8±0．6 9±5 14±5 t值试验组4．52 3．55 7．81 5．82 P值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表22组AAD影响因素比较 例(%)

3 讨论

AAD发生的机制为:(1)抗生素使用后的菌群失调:原本肠道的正常菌群有500多种，各种菌群及宿主间保持平衡，但是由于抗生素的长期或不当应用及在其他高危因素下将平衡破坏，致优势菌群降低，而条件致病菌及外来致病菌和肠道内耐药共生菌过度生长。而难辨梭状芽孢菌，一种革兰氏阳性肠道病原体成为主要致病菌，除此之外，近年还发现金黄色葡萄球菌(MRSA)、沙门菌、产气荚膜杆菌 及真菌等引发的AAD;(2)抗生素的变态反应，毒性作用对肠道黏膜的直接作用;(3)药理效应致肠道动力的改变;(4)糖和胆汁酸的代谢异常，致腹泻的发生［6］。而AAD发生率视不同抗生素而异，文献报道约为5% ～39%，本研究发生率为11．9%，呼吸疾病的患者大部分合并感染，由于病原学检查的延迟性，使医生在应用抗生素时存在很多盲目性，有研究发现呼吸科住院患者中使用抗生素达78．2%，远远高于卫生部《医院感染管理规范》中要求的抗生素使用率控在50%以下的标准［7］。因此，广谱抗生素的滥用使抗生素的不良反应显著增加，本研究结果发现，AAD多为单纯性腹泻，且大便次数多，呈糊状便、稀便、稀水便，但严重时可出现腹痛、发烧、血便或黏液脓血便，甚至有假模样渗出物。同时几乎所有的抗生素均能引起AA，，但与AAD相关性较大的有三代头孢(28．8%)，青霉素类(26．3%)，碳青酶烯类(18．8%)等。影响AAD发生的因素有年龄大、抗生素使用种类多、抗生素使用时间长、住院时间长、禁食及采用干预措施等，2组在以上方面差异均具有统计学意义(P＜0．05)，而2组静脉给药途径、预防性使用抗生素间差异均无统计学意义(P ＞0．05)，此结果进一步验证了国内相关研究结论［1，8］。

综上所述，由于呼吸科住院患者中AAD的发生率较高，预防AAD应该采取综合措施，但合理使用抗菌药物是关键。因此临床医生应该遵循抗生素的合理使用原则，有指征地使用抗生素:对于缺乏感染依据或病毒感染者，不应使用抗生素，一旦确定患者的病原微生物，临床上应根据患者的生理及病理特征、抗生素的药效学，药动学，细菌的耐药性，不良反应等选择适当抗生素。必要时进行血药浓度检测，尽量避免长时间使用从肠道排泄，容易引起肠道菌群紊乱的抗生素［9］。同时减少联合用药，慎用广谱抗生素，避免预防抗生素，从而减少AAD的发生。

1 朱欣荣．抗生素相关性腹泻危险因素的多元回归分析．抗感染药学，2010，7:269-271．

2 Wistrom J，Norrby SR，Myhre EB，et al．Frequency of antibiotic – associated diarrhea in 2 462 antibiotic-treated hospitalized patients:a prospective study．J Antimicrob Chemother 2001，47:43．

3 许颖颖，张春红，李文峰，等．呼吸内科330份病历抗生素使用的调查分析．海峡药学，2004，16:134-135．

4 Salminen MK，Reutelin H，Tynkkynen S，et al．Lactobacillus bacteremia，clinical significance，and patient outcome，with special focus on probiotic L．rhamnosis GG．Clin Infect Dis，2004，38:62．

5 卫生部，医院感染诊断标准(试行)．卫生部卫医发(2001)2号．

6 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组．应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)．中华外科杂志，2004，42:1146-1147．

7 孙代艳，刘一新．呼吸病房353例患者抗生素使用调查．中华医院感染学杂志，2002，12:783-784．

8 方秋雁，陈仲华，赵承杰，等．呼吸内科住院患者抗生素相关性腹泻64 例分析．实用医学杂志，2009，25:2046-2047．

9 顾奋觉主编．抗生素的合理应用．第1版．上海:上海科学技术出版社，2004．20-23．