54例原发ANCA相关性小血管炎的肾脏病理及预后的分析

薛 超,卜昆鹏,廖蕴华

(广西医科大学第一附属医院肾内科,广西南宁530021)

抗中性粒细胞胞浆型自身抗体(Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies,ANCA)为特异标志的ANCA相关性小血管炎(ANCA-associated vasculitis AAV)是一类以小血管壁炎症和/或纤维素样坏死为病理基础的一组自身免疫性疾病[1]。目前,人们对此病认识仍不深,临床与病理表现复杂多变,误漏诊及延误诊断的情况很多。我们通过收集近年行过肾活检原发AAV患者的资料,分析肾穿病理类型和特点并随访,探寻原发性AAV肾功能预后的相关风险因素。以加深对该疾病的认识。

1 资料与方法

1.1 对象 54例做过肾活检的ANCA相关性小血管炎患者,来自2000年1月至2010年3月期间在广西医科大学第一附属医院住院病人。其中,男性,24例,女性30例。年龄最小17岁,最大85岁,平均50.7±17.6岁。所有病例的临床类型如显微镜下多血管炎(44例),韦格纳肉芽肿(10例)的诊断均参照Chapel Hill国际血管炎命名会议中确定的AAV的系统性表现和/或组织学证据诊断为AAV[2]。临床排除了继发性血管炎,如系统性红斑狼疮、类风湿等自身免疫性疾病及过敏性紫癜、药物等造成的小血管炎。血清ANCA测定:采用间接免疫荧光法(IF)和ELISA法,两种方法检测。

1.2 方法 收集患者临床病理资料。肾脏病理检查:所有患者在B超引导下行肾活检术,所取肾组织行 HE、PAS、PASM、Masson染色 进行光镜检查。采用免疫荧光法检测肾组织免疫球 蛋白和补体沉积情况。每例切片常规行扫描和透射电子显微镜分析超微病理改变。肾脏病理类型诊断标准严格参照诊断严格按WHO标准[3]。统计光镜下所见肾小球和间质小管、小血管的具体病理特点。

肾组织病理半定量积分按文献[4]。随访:每例患者通过电话联系或门诊复诊或因病情反复再次住院的办法行随访,每例患者随访期1年,或在1年内已确定发展成慢性肾功能衰竭尿毒症期即终末期肾进入替代治疗。

1.3 统计学方法 率的比较用确切概率法和卡方检验;正态分布的计量资料两组间的比较采用独立样本t检验,以±s表示。终末期肾的风险因素采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 原发AA V患者的病理类型 各类型比例中,检出率最高的是硬化型和轻系膜型各占22.2%,其次是局灶节段硬化型(18.5%);60岁以上组轻度系膜增生的患者比例偏高,P=0.05;男女患者相比较,各肾病理类型差异无统计学意义,P＞0.05。见表1。

表1 54例原发AAV患者的病理类型分布特点

2.2 AAV患者的肾脏急慢性损害 进一步比较肾脏病理急慢性损害的特点,检出率从高到低依次为:中重间质炎细胞浸润(48.1%),间质小管中重损害(46.3%),纤维新月体(38.9%),中重增生硬化(35.2%),细胞性新月体(24.1%),袢坏死检出率(14.8%);各年龄段相比,中重肾小球增生硬化在30岁以下检出率相对较高,差异有统计学意义,P＜0.05;男女组相比,亦未见差异有统计学意义。P＞0.05。见表2。

表2 54例AAV患者的肾脏急慢性损害特点

2.3 肾功能预后分析 共52例获得随访(96.3%),9例进入尿毒症期(16.7%)。行以年龄、性别、AI、CI为自变量的Logistic回归分析,1年内发生尿毒症的相关风险是因素肾脏慢性指数。回归方程为:y(慢性肾衰尿毒症期)=0.33×CI-1.43,见表3。

表3 终末期肾的危险因素分析

3 讨论

ANCA相关性小血管炎,原发的主要包括韦格纳肉芽肿(Wegener's granulomatosis,WG)、显微镜下型多血管炎(microscopic polyangitis,MPA)、变应性肉芽肿血管炎综合征(Churg-Strauss syndrome,CSS)等。也可继发于狼疮、药物等,一般认为是环境与遗传共同作用导致,其发病机制尚未明了。以中老年多见,临床可累及各个系统。由于肾累及率高达80%,且多进展迅速[5],因而肾病理的及时检查就显得极为关键。

本研究显示:肾活检的病理类型检出率最高的是硬化性和轻系膜增生性肾炎,各占22.2%,硬化性肾炎的高检出率与文献报道相符。近有研究显示:日本人中发病平均年龄58.6±13.9岁,且60岁以上人数为主硬化型检出率高达24.7+/-19.9%。早些时候的研究已表明:球性硬化预期着肾功的不良结局[7],而在已开始透析的病人中,硬化性肾炎则可达到68.5+/-19.7%[6]。这提示,这部分患者在肾活检时已错失了挽救肾功能的最佳时机。60岁以上组轻系膜发病率高于其它两组,提示,较大比例的老年患者反倒可能有较好的肾功能预后。而男女患者相比较,各具体的肾病理类型百分率差异无统计学意义。

毛细血管袢坏死和新月体形成是AAV肾病理上突出的特点,往往是肾功急剧恶化的兆头。本研究显示:各组中,袢坏死检出率并不高。袢坏死往往是肾小球受到早期急性损害的征象,不及时治疗就会因毛细血管壁破损渗漏刺激脏层上皮增生最终导致新月体形成。检出率不高应提示肾穿时机已不算早。但新月体形成、中重间质小管损害、中重间质炎症细胞浸润发生率较高。更细些分类可见,肾穿时,细胞性新月体占24.1%,,肾病理有袢坏死和细胞新月体是临床上使用激素冲击和使用细胞毒药物的有力指征。如果不能及时强有力地干扰,则最终演变成纤维性新月体丧失挽回机会。纤维性新月体占本组病理的 38.9%,而两种新月体检出率高达63.0%,后者多于前者,说明该病发展迅速,细胞性新月体发展成纤维性新月体也就一两周的时间,而后者必然变成相应肾小球的毁坏和硬化而失去逆转的机会,提示及时肾穿活检早期诊断的是非常必要的。

本研究还显示:中重间质小管损害、中重间质炎症细胞浸润发生率较高。间质小管的慢性和严重损害早已公认是肾功预后不良的直接因素之一,提示AAV不但易发生严重的肾小球损害,同时易有严重的小管间质损害,危害极大。而中重肾小球增生硬化在30岁以下检出率相对较高,意味着年轻患者肾脏损害可能来的更严重,更值得警惕。

随访结果显示:52例得以随访,一年后有9例进入尿毒症期。说明AAV肾损害后果相当可怕。这与文献报道相符,近有研究显示:随访40个月,523名AAV患者里有136名到达终末期肾[8]。另一个长达5年的随访报道显示[9]:246名新发患者,1年生存率82%,5年生存率76%。5年内有 68人(28%)进入终末期肾。一篇来自日本的报道显示:MPO阳性的原发AAV患者,随访一年,只有36.6%的病人没有进入终末期肾或仍存活[10]。本研究回归分析显示,最终发生尿毒症的独立风险是肾脏慢性指数。如果说急性指数代表了肾脏可逆的损害,则慢性指数代表肾脏已发生不可逆的损害,是丧失了救治机会的肾损害,慢性指数越大,离慢性肾衰尿毒症的距离就越近。

综合以上,认为AAV易发生迅猛的严重肾损害,危害极大,早期诊断,及早肾活检是改善预后,提高生存率的关键。

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