特发性血小板减少性紫癜治疗和巨核细胞形态学改变的关系

李 军

（湖南省洪江市人民医院检验科，湖南 洪江 418100）

ITP又称免疫性血小板减少性紫癜，是由于机体的免疫功能紊乱，产生抗自身血小板抗体，导致血小板寿命缩短、过度破坏及生成障碍，造成外周血小板减少，从而引起出血症状。ITP患者骨髓巨核细胞（MK）具有数量和形态学的变化，是ITP诊断的重要依据，但其预后意义尚不明确。为此，我们选择MK各阶段比例及胞浆颗粒程度及其形成血小板状况为指标评价MK的成熟程度，并结合患者的治疗效果以探讨二者之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取在洪江市4所医院4月至2009年4月ITP患者84例归为实验组，以及健康志愿者20例归为对照组。两组共104例，其中男45例，女59例，年龄16～67岁，平均30.2岁。ITP患者病程最短7d，最长5年，都有不同程度的出血症状。

1.2 治疗方法

1.2.1 按泼尼松1mg/（kg·d），以等效剂量的地塞米松静脉滴注治疗，视情况加用丙种球蛋白（IVIG）0.4g/（kg·d），连续5d或者输注同型单采血小板悬液。待血常规回复正常值，连续糖皮质激素治疗7d后，减量口服泼尼松维持治疗半年。

1.2.2 免疫抑制治疗

对激素效果不佳的ITP成人患者在激素治疗的基础上联合使用三种免疫抑制剂的任一种，同时尽快急速减量，如长春新碱（VCR）1mg，静脉注射1次/周，连用4～6周；硫唑嘌呤（AZA）100～200mg/d，分2～3次口服，连用3～6周；环孢素A（CsA）200mg/d，分2次用，连用3～6个月。

1.3 MK细胞形态学观察

选择取材，涂片、染色良好的骨髓标本进行全片MK的记数，在涂片的体尾交接处按顺序用油镜分类50个MK，将其分为原核、幼核MK，颗粒型MK，产板型MK，裸核MK，分类标准依据邓家栋主编邓家栋临床血液学[1]，并算出各阶段所占的百分率，对不足25个/片MK者依据实际数计算百分率，并对MK胞浆、颗粒及退行性变进行积分。

1.4 MK细胞形态评价标准

1.4.1 细胞胞浆积分标准

1分为细胞胞浆量比胞核为1/2以下；2分为胞浆量比胞核为1/2～2/3；3分为胞浆量大于胞核者。

1.4.2 颗粒积分标准

1分：颗粒稀松，散在或局部分布；2分：胞浆内散在，均匀分布；3分：全胞浆均匀致密分布。

1.4.3 退行性变积分标准

1分：仅局限胞浆有空泡变性及边缘不整者；2分：胞浆1/2以上有空泡变性、退化改变，且有核固缩、不规则改变者；3分：整个胞浆及胞核均有明显退化变性者。

1.5 疗效及预后评价标准：

1.5.1 疗效标准

有效（CR）为治疗后血小板计数≥100×109/L且无出血症状；部分有效（PR）治疗后血小板计数≥30×109/L且无出血症状；无效（NR）治疗后血小板计数＜30×109/L或者有出血症状。有效率为CR+PR值[2]。

1.5.2 预后标准

停药后随访3个月以上，血小板持续维持在50×109/L以上，并且无出血症状为预后好，否则为预后差。

1.6 统计学处理

本次研究所得数据均由SPSS13.0软件统计包进行统计学处理，两组计数资料或疗效比较采用χ2检验，组间对比采用t检验，其中以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 实验组的原、幼MK及颗粒型MK数明显高于对照组，产板型MK明显低于对照组（P＜0.05）；而裸核型MK数量的改变和对照组相比差别无统计学意义（表1）。

2.2 治疗效果见表2，单用激素总有效率为70.6%，激素无效者加用IVIG和（或）免疫抑制剂，有效率分别为100%，62.5%，60%。

2.3 随访2年预后与各MK细胞比例关系（表3），预后好的患者，其原、幼巨核细胞、颗粒巨核细胞、产板巨核细胞比例明显高于预后差患者，其差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 对照组与实验组的MK分类比较

表2 实验组治疗方法与疗效

表3 随访2年内预后与各种MK细胞比例关系

3 讨 论

ITP是一种获得性器官特异性自身免疫性出血性疾病，是由于人体内产生了抗血小板自身抗体，导致单核巨噬细胞系统破坏血小板过多，从而造成血小板减少，以出血和血小板减少为主要表现。

通过MK细胞形态学观察，相对于正常骨髓，ITP患者以原始、幼稚MK和成熟无血小板产生的MK为主，而产生血小板的MK明显减少（表1），产生这种改变比较一致的看法是由于类似于单核-巨噬细胞集落刺激因子（M-CFS）和淋巴细胞产生的白介素等活性物质对祖细胞的调控作用，这种作用不仅影响了MK的数量，血小板的数量，甚至引起了血小板膜蛋白、骨架蛋白和体积的改变，也是引起免疫应答活跃的基础。

对于成人患者主要给予激素治疗，单用激素总有效率为70.6%，激素无效者加用IVIG和（或）免疫抑制剂，有效率为68.7%（表2），激素治疗与非激素治疗效果相差不大，因而很难评判哪种治疗方法更具有优越性。84例患者中，治疗前骨髓巨核细胞数增多者的疗效均明显优于巨核细胞数正常者，提示治疗前骨髓检查巨核细胞数的情况有助于判断疗效。ITP初治患者骨髓巨核细胞成熟程度也具有预后意义，原巨与幼巨比例越高预后越好，这与杨珍报道相符[3]。分析其原因为ITP患者血小板抗体作用于巨核细胞，影响其增殖分化和正常成熟[4]，而糖皮质激素等通过抑制血小板抗体解除巨核细胞的发育、成熟障碍，使大量的不成熟巨核细胞向产板巨核细胞分化，释放血小板，使血小板上升，故这一部分的患者对糖皮质激素的疗效更好。

[1]邓家栋,杨崇礼,杨天楹,等.邓家栋临床血液学[M].上海：上海科学技术出版社,2001：28-30.

[2]黄花荣.小儿特发性血小板减少性紫癜临床疗效与骨髓巨核细胞数的关系[J].临床儿科杂志,2006,24(2)：124-125.

[3]杨珍,汤静燕.特发性血小板减少性紫瘫患儿糖皮质激素受体研究[J].临床儿科杂志,2006,24(10)：824-825.

[4]Bamberger CMI.Glucoconicoid receptorβ,a potential endogenous inhibitor of glucoconieoid action in humans[J].Clin Invest,1995,95(6)：2435-2441.