TCD联合经颅彩色多普勒超声诊断脑动静脉畸形1例报告

邢英琦， 王丽娟， 冯加纯

脑动静脉畸形 (Arteriovenous malformation，AVM)未破裂时常以头痛为主要表现，患者此时多到神经科就诊。临床上需要一种便捷、高效、价廉的检查手段确诊。经颅多普勒超声(Transcranial doppler，TCD)在临床上广泛使用，联合经颅彩色多普勒超声(Transcranial color doppler，TCCD)能够相对准确的诊断AVM。现报道1例经TCD和TCCD联合诊断为AVM的头痛患者，探讨其临床表现和影像学表现，为早期诊断AVM提供参考依据。

1 临床资料

患者，女，31岁，因头痛、恶心2w，加重伴视物模糊2d入院。该患于1w前无明显诱因出现头痛，呈持续性全头钝痛，伴有恶心未吐，自以为感冒故未注意。2d前上述症状加重，并出现视物模糊，无复视、构音障碍及肢体瘫痪，来门诊就诊。既往健康。神经系统查体未见异常。

TCD检查(见图1)发现:左侧大脑中动脉血流速度及频谱形态大致正常，左侧大脑后动脉血流速度明显增快，搏动指数明显减低;基底动脉血流轻度增快，搏动指数略减低。印诊:动静脉畸形的可能性大。

图1 经颅多普勒超声频谱

TCCD检查(见图2)发现:二维超声可见顶枕部回声不均匀，局部片状较强回声，形态不规则;彩色多普勒表现左侧顶枕部大片紊乱的五彩血流，范围约5.8×5.1cm，将量程提高，可见异常血管团内呈现红蓝相间的彩色血流网，有数条迂曲扩张的供血动脉进入其内，其内血流速度呈高流速低搏动改变，与左侧大脑后动脉相连(见图2)并可闻及机器“隆隆”样血管杂音。印诊:巨大的动静脉畸形，左侧大脑后动脉为供血动脉。

图2 经颅彩色多普勒超声频谱图

建议患者做头部CT+CTA检查(见图3):CT显示左顶枕部异常混杂密度影。CTA显示左侧顶枕部见粗大血管畸形，大小范围约6cm，左侧大脑后动脉为主要供血动脉，右侧大脑后动脉远端分支似也参与供血。引流静脉入横窦，大脑大静脉、直窦、上矢状窦增宽，诊断为左侧顶枕部AVM，左侧大脑后动脉为主要供血动脉。

图3 头部CT和CTA检查

确诊为巨大的AVM，治疗比较棘手，需要多次栓塞，缩小畸形血管团的范围，根据情况再决定下一步治疗。患者暂时不同意做栓塞，门诊随访中。

2 讨论

脑动静脉畸形为先天性局部脑血管发育异常，约占脑血管畸形的80% 以上，多见于20～30岁青年人。临床发病特点以头痛、脑出血和癫痫为主，病死率和致残率高。

随着人们保健意识的增强和医学影像学的进步，以头痛为主的脑血管畸形发现率越来越高。影像学检查包括TCD、TCCD、CT(CTA)、MRI(MRA)和 DSA，为脑血管畸形的诊断及治疗提供了很好的帮助［1］。每种检查各有其优缺点。CT可见条状或团状强化，但难以分辨供血动脉和引流静脉，以及畸形血管团的结构;MRI的血管流空效应可显示畸形血管团的大小、部位和范围，但对畸形血管团的整体情况不能作出良好的评价。CTA和MRA可以显示畸形血管团、供血动脉、引流静脉以及畸形血管团内动脉瘤、动脉瘤样扩张的静脉，但不能动态的显示畸形血管团血液的循环时间和盗血情况等。目前，DSA仍然为诊断脑动静脉畸形的金标准，能够清楚显示畸形血管的整体结构，动态观察动静脉畸形的血液循环，为治疗提供详细的解剖细节和依据，但费用较高。TCD及TCCD方便、快捷、无创、价格便宜，是筛查AVM的首选方法［2］，但对于动脉远端小型AVM者，供血动脉血流速度和PI无明显改变者，超声诊断较为困难［3］。

TCD诊断AVM的指标主要包括［4］:(1)流速增加;(2)通常PI＜0.65，PI越低说明与畸形血管关系越密切;(3)颈动脉压迫前后脑血流无变化，说明AVM的脑血管调节功能下降或丧失;(4)颅内盗血征:非供血动脉血流减低或血流方向逆转。研究报道TCCD诊断AVM的阳性率较高，与DSA比较其总检出率为 92%［5］。脑 AVM的 TCCD诊断标准为［6］:(1)彩色多普勒显示异常紊乱的五彩血流团，并可见增粗的动脉和/或静脉与其相连;(2)频谱多普勒显示供血动脉高流速、低阻力、收缩/舒张比值下降、频谱明显增宽或频谱紊乱(不规则或边界毛糙不整);(3)血流声频洪大、粗糙，如机器“隆隆样”血管杂音或尖锐的乐性杂音;(4)颅内盗血征象。

该患为巨大型AVM(直径超过5cm)，通常治疗比较棘手。AVM的治疗目的是完全闭塞或切除畸形血管团，消除盗血等异常血流，恢复脑组织的正常血流，保护脑神经功能免受损害［7］。治疗方法包括显微外科手术、血管内栓塞、立体定向放射治疗以及3种方法的联合应用［8］。血管内栓塞治疗脑动静脉畸形相对安全、微创、并发症少，随着微导管和栓塞材料的改进，血管内插管技术的提高，日益成为治疗脑动静脉畸形的主要手段。血管内栓塞治疗动静脉畸形主要集中在单支或多支供血动脉的中小型血管畸形的完全栓塞;对于大型血管畸形，主要是部分栓塞，缩小畸形血管团，为手术或放射治疗创造条件。

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