北京中医药大学东方医院对肺结核患者发现状况分析

李安德 王晓才 孙利红 李靖宇 王玲璞 王彤 黄象安

结核病在中国是重点防治的传染病之一，结核病患者总数居全球第2位，我国第4次结核病的流行病学调查结果显示［1]，患者在综合医院等非结核防治机构被发现和（或）确诊的高达91.20%，为了解目前北京中医药大学东方医院肺结核的诊断现状，以及诊断的正确率，笔者对该院的门诊和住院患者中临床诊断为肺结核患者的临床资料和诊断情况进行了分析。

对象和方法

一、研究对象

2010年1月至2011年3月间在北京中医药大学东方医院门诊和（或）住院的临床医生和（或）放射科医生初步临床诊断为“肺结核”的患者中，将填写传染病报卡和完成网络上报的患者纳入研究对象，追踪其临床资料和最终诊断结果。

感染办公室共登记备案和网络上传了96例患者，资料完整并进行有效跟踪的患者86例，10例失访。在86例患者中：男性61例，女性25例。年龄分布：16～岁有45例（52.33%）；36～岁有26例（30.23%），＞61岁有15例（17.44%）。86例患者的来源分布：住院7例：其中呼吸科病房6例，ICU 1例。其余79例均为门诊报告：呼吸科54例（68.35%，54／79）；发 热 门 诊 12 例 （15.19%，12／79）；急诊科10例（12.66%，10／79）；体检科2例（2.53%，2／79）；消化科1例（1.27%，1／79）。

二、方法和内容

在呼吸科门诊、发热门诊、急诊科、体检科等诊室中准备传染病报卡，同时备有患者调查跟踪表，如果患者就诊时临床考虑为“肺结核”后在填传染病报卡时同时填写一份调查跟踪表，一同上交感染办公室。在随后的1～2周时间内，由研究人员专门打电话随访患者的进一步就诊和治疗情况，追踪到最后的诊断结果写入患者的调查跟踪表中。有不太清楚的则与患者就诊的结核病防治机构（简称“结防机构”）核实。主要调查内容为7个方面：（1）患者姓名、性别、年龄、联系电话、就诊科室、时间。（2）患者就诊的主要原因，如咳嗽、发热、咯血，或因其他疾病摄X线胸片时发现问题。（3）患者出现相应症状后第几次就诊考虑诊断为肺结核。（4）除X线胸片外，还有结核菌素试验、红细胞沉降率、血抗结核抗体、痰结核菌检查情况等。（5）是否有结核病史，家中有无肺结核患者。（6）主要合并症：糖尿病、矽肺、免疫性疾病等。（7）是否为本市人口，有无医疗保障，有无固定收入和固定工作。

结 果

一、患者的相关资料

患者的胸部X线检查，除1例未见病变外，余95例均有不同程度的病变，在诊断为肺结核的54例患者中（除外肺结核合并胸膜炎、结核性胸膜炎、结核性胸腹膜炎、肺门淋巴结结核患者），胸部X线报告仅有4例报告为“肺结核不除外”，其余50例报告为“肺炎”。96例患者中，76例患者（69例门诊患者，7例住院患者）做了痰结核菌检查，4例痰结核菌检查阳性患者均为住院患者。患者相关资料及其他检查见表1～3。

表1 79例门诊报告患者首次就诊时间和就诊次数

表2 96例患者各类检查的结果统计

二、患者的既往病史和合并症

96例患者中，11例曾经患过肺结核和（或）结核性胸膜炎，9例有慢性气管炎，14例有糖尿病，7例有高血压。

三、患者进一步诊治和最终诊断

96例患者中，27例转诊至北京胸科医院，其中住院19例，门诊8例；65例转诊至本市5家结防机构，其中有6例患者未明确诊断时失访；4例离京返乡失访。最终有效病例86例（除去6例失访者和4例离京返乡者）。62例明确诊断，诊断符合率为72.09%（62／86），但有7例患者的肺结核病变是稳定的不需治疗（陈旧病灶）。18例误诊（20.93%，18／86）：肺炎10例，肺结核稳定（陈旧病灶）合并心力衰竭2例，慢性气管炎急性发作合并肺部感染3例，矽肺1例，肺间质病变2例。还有6例仍未明确诊断（6.98%，6／86）。

四、住院患者情况

东方医院报告的7例住院患者中，呼吸科6例，监护室1例，均以“肺炎”收住入院，而最终诊断为肺结核，确诊时间18～25d不等。

讨 论

2011年3月21日卫生部发布的全国第5次结核病流行病学抽样调查结果显示［2]，结核病无症状者和耐药者增多，是今后防控的重点。多项研究表明，综合医院是结核患者最主要的首诊场所［1－5]，加强综合医院与结防机构的合作，是控制结核病的重要环节之一［5－6] 。

表1所示，患者在出现症状后7d内就诊52例，占65.82%，23例在出现症状后2周内就诊占29.11%，仅有4例在出现症状后14d以上才到东方医院就诊，提示无论是社会还是医院都应加强对患者结核相关知识的宣传力度，提高患者的警惕性，及早就医，以免延误病情增加结核传染的风险。参与此次研究的患者中，近70%由呼吸科报告，与其他研究报道类似［6－8]。有研究表明呼吸科、发热门诊和急诊科是早期发现结核的关键场所，是加强医防合作的重点［3－6]。本研究中有7例住院患者，以“肺炎”住院，经正规抗炎治疗无效后疑误诊，经痰菌检查后诊断为肺结核。从以上分析可以看出东方医院对结核病诊断水平有待提高，主要有以下几个原因：（1）低年资医生对肺结核患者诊治很少，临床经验缺乏；而有经验的老医生，老专家对结核病相关诊断方法了解较少，仍简单的以胸部X线检查为主要诊断手段。这些情况都说明东方医院对结核病诊治等方面的教育和宣传力度较弱，应该加强此方面的工作，提高临床医生的结核诊治能力。（2）重视医防合作，不能仅限于医生，还要有相关科室的人员的积极参与实行，如检验人员。从表2的检查结果可以看出：北京中医药大学东方医院痰检阳性率仅为5.26%，抗结核抗体的阳性率为5.36%；而96例X线胸片检查结果中，肺部病变患者54例，仅有4例报告为“肺结核不除外”（7.41%，4／54），这都说明了东方医院对结核病的认识和诊断水平相对较低。（3）痰检阳性率很低一方面可能因为患者不会留痰导致痰标本不合格，另一方面也可能由于检验人员的技术的原因导致痰检阳性率偏低，7例住院患者中有4例痰菌阳性，而门诊患者的痰菌检查均是阴性，考虑可能与门诊患者未按3次标准留痰方法留痰有关，痰合格率低，而住院患者的留痰都在3次以上，且痰合格率高。北京中医药大学东方医院住院患者痰检阳性率明显高于本市其他综合医院住院中患者痰检阳性率［7－8]，可能与本研究的患者例数较少有关。

表3 86例患者东方医院和结防机构诊断结果统计（例）

10例失访的患者，都是没有固定工作和收入的流动人员，他们没有相应的医疗保障可能是其没有作进一步诊治的主要原因。而流动人员在新发结核患者中占很大的比例，是防治机构关注的重要人群，也是今后东方医院应该加强工作的重点。

此次研究中北京中医药大学东方医院86例患者诊断符合率仅为72.09%（62／86），在目前无症状肺结核和不典型肺结核增多的情况下，应继续加强与防治机构的密切合作，提高该院相关人员的防痨意识和结核病的诊断水平，力求更好的早期诊断结核，减少误诊误治。

［1] 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.第四次全国结核病流行病学抽样调查报告.中华结核和呼吸杂志，2002，25（1）：3－7.

［2] 中华人民共和国卫生部.第16个“世界防治结核病日”前夕——卫生部发布第五次全国结核病流行病学抽样调查报告.中国医学论坛报，2011－03－24（综合 A7）.

［3] 何权瀛.充分发挥综合医院在肺结核防治工作中的作用.中华结核和呼吸杂志，2005，28（2）：143－144.

［4] 陈蓉，彭东东，王冬敏.综合医院转诊对提高结核病人发现水平的分析.中国防痨杂志，2006，28（3）：143－145.

［5] 周林，王倪，陈磊.医疗机构结核病诊治现状分析.中国健康教育，2008，24（6）：419－421.

［6] 林淑芳，陈求杨，杜永成，等.福建省加强医防合作提高肺结核病人发现的探讨.中国防痨杂志，2009，31（1）：26－28.

［7] 王宝增，邱小建.综合医院住院病人中诊断的活动性肺结核132例分析.中国防痨杂志，2008，30（6）：536－540.

［8] 杨瑞红，何权瀛，陈影.综合医院住院肺结核诊断现状分析.中国防痨杂志，2007，29（5）：411－414.