不同地区新发涂阳肺结核患者延误水平的变化趋势分析

王倪 周林 成诗明

结核病是一种严重危害人民身体健康的慢性传染性疾病，是目前全球重大的公共卫生问题和社会问题。目前我国肺结核患者的发现方式主要为因症就诊、转诊和因症推荐，从患者出现结核病临床症状至开始规范的抗结核治疗间存在一定的时间间隔，即延误。从公共卫生的角度来看，降低结核病患者的延误是结核病防治工作中早期发现和规律治疗结核病患者、切断结核病在人群中的传播、提高患者治愈率和降低耐药率的重要途径［1]。我国于2005年1月启动了结核病网络专报系统，建立了患者的个案信息库，从中可以获得有关延误水平的信息，但目前尚未有研究对结核病患者延误水平变化趋势进行评价。为探讨这一问题，本研究采取典型调查的方法，了解不同地区新发涂阳肺结核患者延误水平的变化趋势，为制定减少延误发生的干预措施提供科学依据。

对象和方法

一、研究对象

在东部、中部、西部各选择1个省，每省各选择1个县，确定将江苏省徐州市睢宁县、湖南省湘潭市湘乡市、四川省内江市隆昌县作为研究现场。将各调查点2005—2009年新发涂阳肺结核患者作为研究对象，新发涂阳肺结核患者的定义与《中国结核病防治规划实施工作指南》一致。

二、调查方法

采用编制的《新发涂阳肺结核患者个案调查表》收集信息，首先通过中国结核病网络专报系统获得患者的个案信息，包括患者性别、出生日期、民族、职业、户籍、本次症状出现日期、开始治疗日期，其次通过查阅患者病案记录核实以上信息，并排除不完整、有明显逻辑错误的信息。通过结核病网络专报系统共获得新发涂阳肺结核患者个案信息5228例，经核实有17例患者“首次症状出现日期”和“开始治疗日期”不完整，有7例患者的信息中“首次症状出现日期”和“开始治疗日期”先后顺序存在逻辑错误，另有138例患者总延误时间超过2年，最终纳入病例5066例，病例排除比例为3.1%。

三、指标定义

延误定义为患者出现任何结核病主要症状之日至开始抗结核治疗的时间间隔，以天（d）为单位。

四、统计学分析

患者个案信息通过Excel软件进行录入和整理，使用SPSS 17.0统计软件对社会人口学特征进行描述性分析，由于不符合方差分析的条件，使用非参数检验比较各调查点总延误水平的差异和各调查点2005—2009年总延误水平的变化。

结 果

一、基本情况

患者 中 男 性.74.7% （3783／5066），女 性 占25.3%（1283／5066），性别比为 2.9：1；平 均年龄48.1岁（95%CI：47.6～48.6岁），25～65岁之间的.者 占 61.7% （3124／5066）；农 民 占 85.5%（4331／5066），调查点当地居民占99.7%（5050／5066），纳入的患者全部为汉族。

二、延误水平

睢宁县、湘乡市和隆昌县患者2005—2009年的平均延误水平分别为24d（0～404d）、42d（0～730d）和62d（0～587d）。各调查点延误水平的差异有统计学意义（χ2＝1095.981，P＝0.000）；经两两比较，睢宁县和湘乡市（χ2＝503.19，P＝0.000）、睢宁县和隆昌县（χ2＝980.56，P＝0.000）、湘乡市和隆昌县（χ2＝55.87，P＝0.000）间的差异均有统计学意义。

表1 不同组别在各调查点的延误水平（d）

表2 不同组别在各调查点延误水平的两两比较

各调查点不同性别、年龄和职业分组，患者延误水平间的差异均有统计学意义（表1），经两两比较，除湘乡市和隆昌县0～岁组延误水平的差异无统计学意义外（χ2＝3.692，P＝0.158），其他组别间的差异均有统计学意义（表2）。

三、延误水平的变化趋势

1.睢宁县：2005—2009年延误水平的中位数分别为28d（0～398d）、19d（0～387d）、22d（1～404d）、22d（0～219d）和22d（0～96d），经统计学检验，2005—2009年延误水平差异有统计学意义（χ2＝117.840，P＝0.000）（图1）；经两两比较，除外2007和2008年、2007和2009年，以及2008和2009年之间的延误水平差异无统计学意义，其他年份间均存在统计学差异（表3）。

表3 睢宁县2005—2009年患者总延误水平两两比较结果

2.湘乡市：2005—2009年延误水平的中位数分别为54d（0～712d）、40d（1～730d）、38d（1～471d）、44d（1～709d）和44d（1～711d），经统计学检验，2005—2009年延误水平差异无统计学意义（χ2＝6.310，P＝0.177）（图1）。

图1 不同地区2005—2009年患者延误水平变化趋势

3.隆昌县：2005—2009年延误水平的中位数分别为91d（5～501d）、67d（0～521d）、42d（4～435d）、51d（3～587d）和59d（4～268d）。经统计学检验，2005—2009年延误水平差异有统计学意义（χ2＝166.120，P＝0.000）（图1）；经两两比较，除2007和2008年、2008和2009年延误水平的差异无统计学意义外，其他年份间均存在统计学差异（表4）。

表4 隆昌县2005—2009年患者总延误两两比较结果

讨 论

一、延误相关研究的重要性

有研究表明［2]，1例未经治疗的传染性肺结核患者，1年内可传染15～20人。延误的时间越长，疾病传播的机会就越大，这不仅导致患者的病情恶化，也增加了结核病的死亡危险和向社区传播的机会，提高了家庭和社会的负担［3]，还可导致严重的医院内传播［4]，使其他患者和相关医务工作者受到感染。新发涂阳肺结核患者在全部结核病患者中所占比例最高，且同时具有传染性，此类患者延误时间的延长将直接导致疾病的进一步传播，目前国内外较为重视对新发涂阳肺结核患者延误的相关研究。

二、研究对象的一般特征

本研究资料来源于全国结核病网络专报系统，并经过现场数据复核，结果可以代表调查点当地新发涂阳肺结核患者的一般特征，这些特征可归纳为以下几个方面：患者以男性居多，年龄主要分布在25～65岁，农民占绝大部分。因此患者延误治疗时间的增加，不仅可能导致患者自身病情的加重，更可能对其家庭造成更大的经济负担。对数据中存在的异常值和极端异常值的处理，本研究根据Styblo模型［5]，排除了总延误时间超过2年的病例，因为这些病例很可能已经不是首次发病，但是否有更好的方法处理这一问题值得今后继续研究，当然首先需要加强对数据收集的质量控制。

三、不同地区的延误水平

分别代表东、中、西部不同地域分布的3个调查点总延误时间存在差异，且差异存在于各个性别、年龄和职业分组间。属于东部地区的睢宁县延误时间最短，已经与美国［6]、英国［7]等发达国家较为接近，属于西部地区的隆昌县延误时间最长，属于中部地区的湘乡市延误时间居中，其结果与之前国内的相关研究［8－10]相似。结合各地区延误水平四分位数间距，提示不同地区间延误水平差异较大，不同患者间延误水平也存在较大差异，需要进一步加强卫生服务的可及性和公平性。

四、不同地区延误水平的变化趋势

研究结果显示属于东部地区的睢宁县延误水平较低，且相对稳定；属于西部地区的隆昌县延误水平最高，下降幅度最大，表示有较大下降的空间，但值得注意的是其在2007年后发生的拐点，这需要采取更为深入的调查；此外属于中部地区的湘乡市延误水平居中，但下降趋势不明显。基于各调查点患者社会人口学特征、患者发现方式等工作基础不会在相邻年度间发生较大变化，因此利用结核病网络专报系统获得的延误水平，其变化趋势具有一定的可比性，由于延误水平受不同经济、文化、政策等因素的影响，将不同地域间延误水平进行直接比较的意义要远远低于进行自身比较。

总之，2005—2009年各调查点延误水平总体上呈下降趋势，但仍有下降的空间，特别是在中、西部地区，总延误下降趋势不明显或出现了疑似的拐点，这需要受到关注。基于减少延误对结核病防治的重要性，对延误水平进行长期监测是必要的，可通过全国结核病网络专报系统中的患者个案信息，以省或地市为单位，获得延误水平，但需要加强对延误相关信息的质量控制。

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［4] Byrd RP Jr，Mehta JB，Roy TM.Delay in diagnosis among hospitalized patients with active tuberculosis－predictors and outcomes.Am J Respir Crit Care Med，2003，167（2）：278.

［5] 刘北斗.结核病病例发现的可测性新指标.国外医学流行病学传染病学分册，2005，32（2）：126－128.

［6] Sherman LF，Fujiwara PI，Cook SV，et al.Patient and health care system delays in the diagnosis and treatment of tuberculosis.Int J Tuberc Lung Dis，1999，3（12）：1088－1095.

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