肺原发恶性纤维组织细胞瘤20例

黄崇标 辛亮 崔焱 齐大亮

恶性纤维组织细胞瘤（malignant fibrous histiocytoma,MFH）起源于间叶组织，通常好发与四肢和腹膜后，以席纹状排列的多形性纤维细胞和组织细胞为特点，是成人最常发生的软组织肉瘤之一，约占所有软组织肉瘤的10%[1]。虽然75%深部MFH可以转移到肺部[2]，但是肺原发的MFH实为罕见，约占肺恶性肿瘤的0.02%-0.30%[3]。检索文献发现国内仅报道百余例[4,5]。

1 材料与方法

1.1 一般情况 天津医科大学附属肿瘤医院胸外科自1986年3月-2008年12月共收治肺原发恶性纤维组织细胞瘤28例，其中病历资料完整的20例，男性15例，女性5例。年龄范围40岁-76岁，中位年龄61.6岁。病例入组要求：有完整的临床资料，包括一般情况、病理诊断及治疗方式，能随访至患者目前生存状态或者死亡时间。

1.2 方法 全部患者均经手术病理诊断为肺原发MFH。20例患者中16例行根治性切除术（其中肺叶切除术14例，全肺切除术2例），3例行姑息性切除术，1例行开胸切检术。9例行术后辅助化疗，方案为铂类联合阿霉素、依托泊甙、环磷酰胺、氮唏咪胺等，化疗2个-6个周期。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。生存期计算自手术日起至死亡时间或者末次随访日（2010年10月）。用Kaplan-Meier曲线及COX回归分析性别、肿瘤大小、肿瘤分型及化疗对术后生存期的影响，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 临床特点 本组患者主要症状为咳嗽咳痰（7/20）、痰中带血（4/20）、胸痛（3/20）、胸闷（2/20）、发热等（2/20），有2例患者无任何症状和体征，为体检时发现。17例行痰细胞学检查，全部为阴性。12例行纤维支气管镜检查，1例管腔受压狭窄，但咬检结果为阴性。20例全部行胸部CT检查，中心型6例，周围型14例，右上肺3例，右中叶4例，右下肺6例，左上肺2例，左下肺5例，肿瘤大小2.0 cm-15.0 cm，直径5 cm以下的8例，直径在5 cm-10 cm之间的8例，10 cm以上的4例。14例边缘较规整，2例边缘可见毛刺征，1例见浅分叶，1例多发肺内转移，1例胸腔积液，1例侵犯肋骨。12例行碘普罗胺造影剂强化CT检查，均有中度强化，2例中心坏死。4例纵隔淋巴结肿大。

全部病例均经术后病理诊断为肺原发性MFH。其中，席纹状-多形性型16例，粘液型3例，炎性型1例。15例手术标本行免疫组化检查，结果为CD68(+)，Vimentin(+)。4例纵隔淋巴结肿大病例中2例有纵隔淋巴结转移。

2.2 术后生存率 全组无手术死亡。采用门诊定期复查、信访和电话相结合的方式，自手术日起随访至患者死亡或者截止日期2010年10月。中位随访期3年。全组生存期3个月-85个月，中位生存期12.5个月，1年、2年及3年生存率分别为55.0%、25.0%和10.0%。1例患者生存期达到85个月。患者死亡原因分别为：局部复发6例，胸膜转移2例，脑转移3例，全身广泛转移7例及其他原因2例。生存曲线见图1所示，从该生存曲线可以看出，生存率在10个月-25个月间下降趋势最明显，说明肺原发性MFH患者术后在10个月-25个月间复发转移乃至死亡的风险最大。

图1 全组肺原发性MFH生存曲线Fig 1 Survival curve of 22 MFH patients

2.3 影响肺原发MFH预后的因素分析 对全组肺原发MFH患者进行单因素分析，结果显示，影响其中位生存期的因素有肿瘤大小（χ2=12.255, P=0.002）及肿瘤分型（χ2=22.819, P=0.021），肿瘤＜5 cm组2年生存率为50%，而肿瘤≥5 cm组2年生存率为8.3%；周围型和中心型2年生存率分别为28.6%和6.7%。患者性别、化疗对中位生存期无明显影响（表1）。对影响肺原发MFH患者预后的单因素进行COX多因素综合分析（表2），结果显示肿瘤大小及位置为肺原发MFH患者生存期的独立影响因素。

3 讨论

恶性纤维组织细胞瘤是一种高度恶性的起源于间叶组织的肿瘤，首先由O’Brien等[6]在1964年作为一种独立类型的恶性肿瘤来进行描述。MFH好发于四肢、躯干及腹膜后，是成人最常发生的肉瘤之一，约占所有软组织肉瘤的10%。虽然肺脏是MFH最容易转移的器官之一，但是肺原发性MFH非常罕见，文献报道期发病率约为肺原发恶性肿瘤的0.02%-0.30%[3]，我院胸外科从1986年-2008年间共收治肺部恶性肿瘤13,000余例，肺原发MFH占肺部恶性肿瘤的0.21%。肺原发MFH以中老年男性多见，儿童病例尚未见报道。本组患者中位年龄为61.6岁，男性患者占75.0%。肺原发MFH常见的临床症状有咳嗽咳痰、咯血（痰中带血）、胸痛、胸闷及发热等，一些少见的症状，如肺栓塞、低血糖、肥大性肺性骨关节病及粒细胞缺乏症等也有所报道[7]，但这些均无特异性，加之影像学检查也无特异性表现，因此，一般术前较难诊断，容易误诊为原发性肺癌，本组病例术前均未能确诊，有18例术前考虑为原发性肺癌。MFH起源于间叶组织，在气管及肺泡外生长，因此，痰脱落细胞学检查及气管镜刷片细胞学检查结果一般为阴性。

表1 影响肺原发MFH患者预后的单因素分析Tab 1 Monofactorial analysis of prognosis of MFH patients

表2 影响肺原发MFH患者生存期的多因素分析Tab 2 Multivariate COX regression analysis of OS of MFH patients

本组患者肿瘤大小2.0 cm-15 cm，直径5 cm的占60%，周围型占70%，大多为形态规则界限较清楚的实性肿物，这可能与肿瘤生长速度较快，成膨胀性生长形成假包膜有关。肺原发MFH较少发生纵隔及肺门淋巴结转移，本组仅4例出现纵隔淋巴结肿大，术后病理证实仅2例阳性，与文献报道较为一致。MFH容易侵犯邻近组织及脏器，本组患者有1例发生胸膜转移，1例肺内多发转移，1例侵犯肋骨。12例行强化CT检查发现均有中度强化。总结本组病例，肺原发性MFH的一些影像学特点可能有助于术前临床诊断：瘤体较大的实性肿物；以中下叶多见、多为外周型；边缘较光滑形态较规整；大多呈中度强化；较少发生纵隔淋巴结转移。

肺原发MFH显微镜下以席纹状的多形性纤维细胞及组织细胞为特征，其病理表现和其它部位的MFH无明显差异，其组织起源被认为是原始的间质细胞向不同方向分化形成。MFH缺乏特异性抗原，但是MFH瘤细胞一般对CD68、Vimentin呈阳性反应，而对CK、Actin、S100、Desmin呈阴性反应[1]，可以用免疫组化鉴别MFH和一些其它的软组织肉瘤。MFH的诊断需要取材充分，一般的穿刺取材较难和其它软组织肉瘤鉴别[3]。

肺原发MFH较少发生淋巴结转移，血行转移较常见，患者死因多为远处转移或者局部复发。最容易发生远处转移的器官为脑和骨。肺原发MFH的预后较差，文献报道相差较大，徐志龙等[8]报道肺原发MFH的1年生存率为60%，3 年生存率为42%，5年生存率为33%；而Rzyman等[9]报道大部分患者于术后1年内死亡。本组患者1年、3年及5年生存率分别为55.0%、10.0%和5.0%，大部分患者于2年内死亡，患者死亡原因分别为远处转移和局部复发。有学者[10]认为术后辅助放疗的作用有限，但是可用于病变侵及胸壁及非根治性手术的术后治疗。另有学者[11]认为术后辅助化疗有助于延长患者生存期。本组患者进行单因素分析后发现术后辅助化疗并没有明显改善预后。鉴于病例数较少，更确切的结论需要多中心大样本进一步研究。MFH的主要治疗手段目前仍然是手术，改善预后关键在于早期发现及及时治疗[12]。本组病例发现，＜5 cm组的预后明显较≥5 cm组的好，多因素COX分析肿瘤大小为影响预后的独立因素，这可能是因为瘤体较小一般说明病程仍处于早期，发生侵犯附近脏器和远处转移的几率较小，根治的可能性较大。肿瘤的位置是另一个影响预后的独立因素，周围型较中央型患者中位生存期明显延长。这可能是因为中央型患者更容易早期侵犯气管、大血管等重要脏器。

综上所述，肺原发MFH是一种高度恶性的肉瘤，预后差。无特异性临床表现，早期诊断较困难。早期行根治性手术是取得较好疗效的关键，辅助性放化疗疗效尚不确切。