内镜超声在胃癌术前TNM分期中的临床应用

彭海霞 李 吉 蒯 榕* 褚以忞 杨 华 金云菲 王赛玉 洪 怡

上海市长宁区中心医院内镜室（200336）

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，年患病率和死亡率均较高，2005年的统计资料显示胃癌居我国恶性肿瘤发病率的第三位[1]。影响胃癌患者预后的主要因素包括肿瘤在胃壁内的浸润深度、淋巴结和远处转移，即TNM分期[2]，因此准确的胃癌术前TNM分期对病情评估、预后判断、治疗方案和手术方式的选择至关重要。近年研究[3]发现内镜超声（EUS）判断胃癌TNM分期的准确性较高。本研究应用EUS行胃癌术前TNM分期，并与螺旋CT（HCT）和术后病理进行比较，旨在探讨EUS在胃癌术前TNM分期中的临床应用价值。

对象与方法

一、研究对象

连续收集2008年11月～2010年6月上海市长宁区中心医院行外科手术治疗的胃癌患者87例，其中男54例，女 33例，年龄31～89岁，平均（64.4±13.0）岁。85例经术前胃镜活检组织病理学检查确诊为胃腺癌，2例疑诊胃癌但常规病理组织学检查仅表现为中度异型增生者，于EUS引导下行细针穿刺活检术亦证实为胃腺癌。所有患者于术前1周行EUS和HCT检查（无先后顺序）。

所有入选者知情同意，本研究经本院伦理委员会批准。

二、方法

1.仪器：Fujinon SP-701型超声系统主机，EG-530UR环扫型超声内镜，频率为5 MHz/7.5 MHz/12 MHz，超声小探头频率为12 MHz/15 MHz/20 MHz/25 MHz，EG-530UT凸阵扫描超声内镜 ；GE Lightspeed 32层螺旋CT机购自GE公司。

2.EUS检查：患者空腹口服利多卡因胶浆10 ml，取左侧卧位，EUS送入胃内行常规检查。随后送至十二指肠降部（幽门梗阻者除外），边退镜边观察肿瘤浸润深度、周围淋巴结和脏器浸润情况。病灶和淋巴结较大时，首选EUS检查；病灶较小时，结合超声小探头判断病变浸润深度。2例患者行EUS引导下细针穿刺活检术。参照EUS分期标准[4]行胃癌TNM分期。

3.HCT检查：患者空腹饮水800 ml（5 min内喝完）后行普通CT检查。手臂静脉注射碘普罗胺100 ml后行增强CT扫描，扫描范围为上界至膈顶，下界至肾下极，分动脉期和门脉期。

三、统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件，组间率的比较采用McNemar配对 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

本组87例胃癌患者中，肿瘤位于胃窦者30例，胃体26例，胃窦胃体交界处16例，贲门区13例，全胃2例；术后组织病理学检查示高分化腺癌2例，中分化腺癌15例，低分化腺癌40例，印戒细胞癌21例（2例疑诊胃癌者均为印戒细胞癌），黏液腺癌9例。2例患者探及腹水，即诊断为腹膜转移。82例患者行根治性切除术，2例行姑息性切除术，3例行剖腹探查＋空肠造瘘术，未能行根治性切除术者参照手术探查记录行肿瘤分期。

二、EUS判断胃癌T分期的准确率

EUS 判断胃癌 T1、T2、T3、T4 分期的准确率分别为83.3%、75.0%、80.9%和85.7%，总体准确率为81.6%（见表 1）。

表1 EUS判断胃癌T分期的准确率（n）

表2 EUS和HCT判断胃癌N分期的准确率（n）

三、EUS和HCT判断胃癌N分期的准确率

EUS判断胃癌N0、N1、N2和N3分期的准确率分别为76.2%、76.7%、57.1%和25.0%；HCT判断胃癌N0、N1、N2和N3分期的准确率分别为81.0%、66.7%、71.4%和62.5%。HCT判断胃癌N分期的总体准确率高于EUS，差异有统计学意义（71.3%对65.5%，P<0.05），EUS判断N0和N1分期的准确率与HCT相当（P>0.05），但判断N2和N3分期的准确率均低于 HCT（P＝0.000，P＝0.004）（见表 2）。本组87例患者中有66例术后组织病理学检查证实有淋巴结转移，EUS可探查发现63例（95.5%）。

四、EUS和HCT判断胃癌M分期的准确率

EUS判断胃癌M分期的总体准确率低于HCT，差异有统计学意义（89.7%对 98.9%，P＝0.000），其判断M0分期的准确率与HCT相当（P=0.760），但其判断M1分期的准确率明显低于HCT（P=0.037）（见表 3）。

表3 EUS和HCT判断胃癌M分期的准确率（n）

讨 论

胃癌患者术前行准确的TNM分期对治疗方案的选择和预后判断有重要指导意义。胃镜结合活检组织病理学检查仍是目前诊断胃癌的最可靠手段，但常规胃镜检查仅能发现病灶并判断病灶大小，而无法判断病灶的浸润深度。EUS和HCT在评价肿瘤浸润深度、胃周淋巴结转移和邻近脏器浸润等方面有一定优势，可明显提高胃癌术前TNM分期的准确率[5～7]。

Kwee等[8]研究发现EUS是判断胃癌术前T分期的首选。国外报道[7,9,10]发现EUS行胃癌术前T分期的总体准确率为63.0%～80.4%，与本研究结果所示的总体准确率（81.6%）相近，由此提示EUS行胃癌术前T分期判断基本准确，但仍存在分期不足和分期过度的现象。本组87例患者中有16例T分期判断有误，其中9例（10.3%）分期不足，7例（8.0%）分期过度。造成EUS判断有误的原因可能与肿瘤深处微小浸润有关。Park等[11]研究发现虽然EUS判断胃周淋巴结肿大的敏感性较高，但肿瘤微小浸润和局部破坏较少发生，因此不易被低频超声所探及，由此造成T分期不足；此外，EUS常难以通过回声区分炎症和肿瘤浸润，肿瘤周围炎症常被误认为肿瘤浸润，从而造成T分期过度。

本研究结果示EUS行胃癌N分期的总体准确率为 65.5%，其中 N0（76.2%）和 N1（76.7%）分期的准确率较高，但 N2（57.1%）和 N3（25.0%）分期的准确率较低，与国内徐国良等[12]的研究结果一致。HCT判断N2和N3分期的准确率明显高于EUS。鉴于N1主要为胃周淋巴结，提示EUS对判断胃周淋巴结转移的准确率较高；但因受超声探头探查范围的限制，对较远处淋巴结转移的判断能力较差，导致其对胃癌N2、N3分期，尤其是N3分期的判断准确率较HCT明显下降。

EUS虽可直接显示邻近周围脏器，但受超声穿透距离的限制，对判断远处脏器转移的敏感性较低。一般情况下，EUS不能探及肝右叶、肠系膜上血管以下的后腹膜和肠系膜淋巴结。本研究结果示EUS判断胃癌M1分期的准确率仅为33.3%，包括2例腹膜转移即M1期患者，提示其在判断胃癌M分期中的价值有限。而HCT判断M分期的准确率明显优于EUS，与田小溪等[13]的研究结果相符。

综上所述，本研究结果提示EUS对判断胃癌术前T分期的临床应用价值较高，由此对行内镜下微创治疗如内镜下黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术（ESD）的患者具有不可替代的价值；但对胃癌N和M分期的判断，尤其是在判断M分期中的临床应用价值有限，不能完全替代HCT等检查。因此要获得较准确的胃癌术前TNM分期以指导临床治疗方案的选择，需联合CT等检查，或需进一步提高和开发EUS的探查功能。

1 Yang L,Parkin DM,Ferlay J,et al.Estimates of cancer incidence in China for 2000 and projections for 2005.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2005,14(1):243-250.

2 胡建昆,陈志新,于永扬,等.胃癌新TNM分期的应用及其与预后的相关性研究.四川肿瘤防治,2001,14(1):14-15.

3 何远琴,王锦萍,赵志清,等.超声内镜和螺旋CT检查对胃癌术前TNM分期的比较研究.中国消化内镜,2008,2(7):21-24.

4 郭文,张亚历.胃癌的超声内镜分期.见:诸琦主编.超声内镜.上海:上海科技教育出版社,2009.67-75.

5 Kim HJ,Kim AY,Oh ST,et al.Gastric cancer staging at multi-detectorrow CT gastrography:comparison of transverse and volumetric CT scanning.Radiology,2005,236(3):879-885.

6 Chen CY,Hus JS,Wu DC,et al.Gastric cancer:preoperative local staging with 3D multi-detector row CT-correlation with surgical and histopathologicresults.Radiology,2007,242(2):472-482.

7 Ganpathi IS,So JB,Ho KY.Endoscopic ultrasonography for gastric cancer:does it influence treatment?Surg Endosc,2006,20(4):559-562.

8 Kwee RM,Kwee TC.Imaging in local staging of gastric cancer:a systematic review.J Clin Oncol,2007,25(15):2107-2116.

9 Tsendsuren T,Jun SM,Mian XH.Usefulness of endoscopic ultrasonography in preoperative TNM staging of gastric cancer.World J Gastroenterol,2006,12(1):43-47.

10 Polkowski M, Palucki J, Wronska E, et al.Endosonography versus helical computed tomography for locoregional staging of gastric cancer.Endoscopy,2004,36(7):617-623.

11 Park YS,Lee D,Lee DH,et al.Assessment of factors affecting the accuracy of endoscopic ultrasonography in T2 stage gastric cancer.Korean J Gastroenterol,2008,52(2):86-90.

12 徐国良,高晓燕,单宏波,等.超声内镜检查在胃癌术前分期中的临床应用价值.中山大学学报（医学科学版）,2009,30(5):611-614.

13 田小溪,赵晓晏,王蕾,等.内镜超声与仿真CT检查在胃癌分期诊断中的对比研究.中华消化内镜杂志,2007,24(2):83-86.