神经调节辅助通气在重症创伤性湿肺合并ARDS患者中的应用

林 竹，王 兵，王勇强，曹书华

重症创伤性湿肺（severe traumatic wet lung，STWL）是指各种原因造成闭合性或开放性胸部创伤而引起的肺损伤，临床表现为严重低氧血症，在急救中适时提供机械通气具有重要意义[1]。神经调节辅助通气（neurally adjusted ventilatory assist，NAVA）是整个呼吸过程均由患者膈肌电（EAdi）触发和NAVA支持水平(NAVA level）控制的通气模式[2]。本研究旨在讨论STWL患者应用机械通气支持时，NAVA模式与PSV模式在血流动力学安全性及人机同步性、气道内压力等方面是否存在差异。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 我院自2010年6月—2011年6月共收治18例STWL患者，其中车祸外伤12例，坠落伤5例，爆炸伤1例，年龄28～54岁（男14例，女4例），均存在重症创伤性湿肺并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），均行气管插管、机械通气，EAdi大于2 μV。患者入选标准[3]：⑴急性起病；⑵氧合指数≤200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[不 管 呼 气 末 正 压（PEEP）水平]；⑶正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；⑷肺动脉嵌顿压≤18 mmHg或无左心房压力增高的临床证据。

应用Servo-i呼吸机(Maquet公司)先后给予每名患者行NAVA及PSV模式辅助通气。

1.2 研究方法 给予患者气管插管后，应用Servo-i呼吸机(Maquet公司)辅助通气，并在呼吸机EAdi模块监测下通过鼻腔置入膈肌电极导管至准确位置。每例患者先随机任选NAVA或PSV模式进行机械通气120 min，之后换用另一种通气模式再进行通气120 min。NAVA和PSV的压力水平设置，均以达到相应潮气量6～8 mL/kg为标准，呼吸机压力支持为8～13 cmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），NAVA水平设置为0.7～2.0 cmH2O/μV，同一患者的呼气末正压（PEEP）及吸氧浓度（FiO2）相同。在各模式通气120 min后，分别记录心率（HR）、中心静脉压（CVP）等血流动力学指标，触发延迟时间（Trigger delay）、吸呼气转换延迟时间(Off cycle delay）等人机同步性指标，吸气峰压（PIP）、气道平均压（Pmean）等呼吸力学指标，测定动脉血pH值、动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧饱和度（SaO2）等气体交换能力指标。

1.3 统计方法 所有数据用SPSS 11.5统计软件包进行统计分析，计数资料以均数±标准差(±s)表示，采用配对t检验和独立t检验，P＜0.05表示差异有显著性意义。

2 实验结果

18例患者在先后应用NAVA和PSV的压力支持模式下监测各项指标见表1～表4。结果提示在血流动力学（表1）及气体交换（表2）方面，两种模式间无明显差异（P＞0.05）；在人机同步性（表3）及呼吸力学（表4）方面，NAVA显著优于PSV模式（P＜0.05）。

表1 在PSV模式和NAVA模式下血流动力学指标（n=18）

表2 在PSV模式和NAVA模式下气体交换能力指标（n=18）

表3 在PSV模式和NAVA模式下人机同步性指标（n=18）

表4 在PSV模式和NAVA模式下呼吸力学指标（n=18）

3 讨论

创伤性湿肺可造成肺实质血管和支气管损伤甚至破裂，引起的肺组织充血、间质水肿或出血的综合性病变，严重时还可引起血胸、气胸、血气胸、肺不张，STWL时患者氧合指数下降，迅速进展为呼吸衰竭，机械通气是保证患者呼吸支持、肺泡通气、改善动脉氧合、生命支持的重要手段。传统通气模式PSV与NAVA相比较，存在触发时间延迟、吸呼气转换时间延迟等人机不同步的情况，造成气道内压力升高，易发生机械通气相关性肺损伤；呼吸肌负担加重，脱机困难，以上均可导致机械通气时间和住院时间延长，严重影响病人的预后[4]。

在NAVA模式下，膈肌收缩时使得EAdi升高，触发吸气过程，膈肌放松时使得EAdi下降，启动转换为呼气过程。在PSV模式下，呼吸机的送气触发需要一定的吸气做功（产生一定流速），并且要克服肺弹性阻力、气道阻力后，才能触发呼吸机，导致触发相应延迟，同时可能存在患者用力吸气仍无法有效触发呼吸机的情况。比较之下，NAVA能够保证呼吸机通气启动、转换与患者的瞬间吸气需求相一致；而PSV模式易引起呼气肌疲劳和患者不适感，同时易出现无效触发。本研究中，观察比较了Trigger delay、Off cycle delay等人机同步性指标，结果提示在人机同步性方面NAVA较PSV模式具有显著性优势（P＜0.05）。

NAVA与PSV模式不同之处在于其是一种通过监测EAdi信号，感知患者的实际通气需要，并提供合适通气支持的模式。NAVA的工作流程可以描述为EAdi信号的感知、传输和反馈的过程。整个呼吸周期的启动，是直接基于患者呼吸中枢的驱动，也就是患者本身实际的通气需要。从理论上讲，NAVA模式可以保证呼吸机对患者合理的通气支持，最大限度的提高人机协调性[5]。本研究中，STWL患者以呼吸频率快、呼吸困难为普遍临床表现，呼吸肌肉负载重，监测EAdi数值明显偏高，此结果与Beck等[6]研究结果一致。在NAVA模式通气时，监测EAdi、PIP、Pmean等呼吸力学指标的变化可发现：伴随支持水平的增加，EAdi反馈性降低，结果提示呼吸肌肉负载逐渐减轻；同时潮气量、PIP和Pmean保持稳定，增加不明显，提示NAVA为按需通气，可避免肺泡过度膨胀。在PSV模式通气时则发现：伴随支持水平的增加，EAdi反馈性降低，但其潮气量、PIP和Pmean均明显增加（P＜0.05），提示较NAVA模式，PSV易造成肺泡过度膨胀及气压伤的发生。

研究中观察比较了STWL患者在两种呼吸模式通气下的HR、CVP等血流动力学指标，以及动脉血pH值、PaO2、PaCO2、SaO2等气体交换能力指标。结果提示在血流动力学的安全性及改善患者气体交换能力方面NAVA与PSV模式无显著差异（P＞0.05）。

Brander等[7]研究中发现，NAVA模式的通气触发的前提是膈肌产生的EAdi，所以膈肌电极导管能否安放至正确的位置是至关重要，本研究过程中验证了此结果，同时研究了呕吐、体位改变等因素导致导管位置改变时对EAdi产生的影响。研究中发现患者的镇静程度与EAdi有负相关性，镇静过深会减弱患者呼吸中枢对膈肌的呼吸驱动，延长机械通气时间。所以适宜的镇静程度对于缩短机械通气时间及住院时间有帮助，此结果在国内外少见报道，但这一点尚需积累更多的临床经验。

综上所述，对于STWL患者，应用NAVA模式与PSV相比具有人机协调性高、呼吸力学稳定等优势，同时在血流动力学、氧合功能及气体交换能力上具有相似的安全性，在本研究中也得出了与之一致的结论。

[1]徐永乐,张伟睦,周付，等.适应性支持通气和压力控制通气在重症创伤性湿肺通气策略中的比较 [J].中国医药导报,2010,7(12):029.

[2]朱丽敏,史珍英,季罡，等.神经调节辅助通气在婴幼儿先天性心脏病术后的应用[J].中国当代儿科杂志,2009,11(6):433.

[3]中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗(2006)[J].中国实用外科杂志,2007,27(1):1.

[4]Colombo D,Cammarota G,Bergamaschi V,et a1.Physiologic re⁃sponse to varying levels of pressure support and neurally adjust⁃ed ventilatory assist in patients with acute respiratory failure．In⁃tensive Care Med,2008,34(11):2010.

[5]Sinderby C,Navalesi P,Beck J,et a1.Neural control of mechanical ventilation in respiratory failure.Nat Med,1999,5(12):1433.

[6]Beck J,Brander L,Slutsky A,et aL Non-invasive neurrally adjust⁃ed ventilatory assist in rabbits with acute lung injury.Intensive Care Med,2008,34(2):316.

[7]Brander L,Leong-Poi H,Beck J,et a1.Titration and implementa⁃tion of neurally adjusted ventilatory assist in critically ill patients.Chest,2008,135(3):695.