MTHFR基因多态性与甲氨蝶呤不良反应关联性的Meta分析

吴大兴，吴丽峰

（淳安县第一人民医院 皮肤科，浙江 杭州 311700）

甲氨蝶呤在皮肤科及风湿科应用广泛，可单独或与其他药物联合用于治疗银屑病、红斑狼疮、类风湿性关节炎等疾病。尽管MTX具有起效快，疗效好，相对安全等优点，其疗效和不良反应在不同的患者中变异性却很大，仅约50%的患者临床反应良好，1/3的患者由于不良反应不得不在1年内中断MTX治疗[1]，因而其不良反应不容忽视。目前尚无法准确预测患者对MTX的治疗反应[2]，而准确的预测指标对指导临床用药意义重大。MTX作为一种叶酸拮抗剂，对叶酸代谢途径中的多个酶具有抑制作用。亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）是叶酸代谢的限速酶，催化5，10-亚甲基四氢叶酸转化为5-甲基四氢叶酸，从而在叶酸代谢、DNA甲基化及修复中起重要作用。MTHFR基因定位于1p36.3，其基因位点C677T和A1298C是常见的两种功能多态性。C677T突变导致一个丙氨酸被一个缬氨酸取代，使该酶活性降低，导致血浆中同型半胱氨酸水平升高[3]。而A1298C突变则导致一个谷氨酰胺被丙氨酸取代，也使该酶活性降低。由于银屑病性关节炎、类风湿性关节炎等炎症性关节炎发病率较高，系统损害较小，是研究MTX不良反应较理想的对象。近年来国内外多个研究[4-20]以炎症性关节炎为研究对象，对MTHFR基因多态性与MTX不良反应的相关性进行了探讨，但研究结论不尽相同。本研究采用Meta分析的方法，对以往的研究资料进行综合分析，以期得到更客观可信的结论，为该领域的临床和科研工作提供有益的参考。

1 资料和方法

1.1 文献检索 应用计算机检索Pubmed和CBMdisc数据库，结合中国期刊全文数据库、EBSCO、万方、维普等数据库，并采用手工检索的策略收集国内外自1974年6月至2011年1月期间发表的有关MTHFR多态性与MTX不良反应关联性的病例对照研究。以“（methotrexate OR MTX）AND（Methylenetetrahydrofolate Reductase OR mthfr）”为英文检索词，以（甲氨蝶呤 or MTX）and（亚甲基四氢叶酸还原酶 or MTHFR）为中文检索词。

1.2 文献纳入/排除标准 ①研究对象为炎症性关节炎患者，包括银屑病性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等，排除白血病等恶性肿瘤患者；②能直接或通过换算获取MTHFR野生基因型和突变基因型中MTX不良反应发生率；③对上述数据不完整的研究，向作者发函索取详细信息，若仍不能获得，则剔除该研究。

1.3 文献筛选与数据提取 通过阅读文献标题和摘要进行初步筛选，排除不符合要求的文献，然后通过阅读全文对初筛后的文献进行二次筛查，最终根据纳入标准纳入文献。对入选文献进行数据提取，包括文献作者，发表年份，研究对象的国别、种族、性别构成、年龄、原发疾病及其病程、MTX疗程与剂量、叶酸补充情况，MTHFR C677T与A1298C不同基因型人群MTX不良反应的发生率等。以上过程均由两名研究者分别独立进行，意见不同者通过讨论决定。

1.4 数据分析 应用RevMan 4.2与Stata 11.0统计软件进行Meta分析，首先对纳入的各个研究进行异质性检验，若研究间无异质性（P＞0.05），则选用固定效应模型（Mantel-Haenszel）合并统计量RR并计算95%可信区间（confidence intervals，CI）；若研究间具有异质性（P＜0.05），则选用随机效应模型（DerSimonian and Laird），最后绘制Meta分析森林图。由于采用漏斗图评价发表偏倚需主管判断图形的对称性，客观性不够高，为避免此局限性，我们采用Stata11.0软件进行Egger’s线性回归检验来对发表偏倚进行定量测量。

2 结果

2.1 文献纳入情况 经检索Pubmed数据库获得159篇英文文献，通过初步筛选排除99篇，剩余60篇文献通过全文阅读，进一步排除不符合纳入标准的45篇后最终纳入15篇文献[4-12，15-20]。经检索中国期刊全文数据库获得350篇中文文献，排除数据重复的文献，根据纳入标准共纳入2篇[13-14]中文文献。通过EBSCO、万方、维普数据库及文献追溯所得的文献均包含在上述17篇文献中。在 17篇文献中，包含 9个亚洲人群[4-5，12-14，16-17，19-20]，8个高加索[6-11，15，18]（Caucasian）人群，合计2664例患者。研究MTHFR C677T基因多态性的有16篇，研究MTHFR A1298C基因型多态性的有10篇，其中9篇对两者均进行了研究。1项为银屑病性关节炎[8]，1项为幼年特发性关节炎[18]，2项为混合性病种[11-12]，其余13项研究的病种均为为类风湿性关节炎，见表1。

表1 纳入研究的基本资料

图1 MTHFR C677T基因多态性与MTX不良反应关系的Meta分析森林图

2.2 MTHFR C677T基因多态性与MTX不良反应 共有16项研究[4-5，7-20]纳入。各研究间异质性检验差异有统计学意义（x2=67.02，P=0.000，I2=77.6%），故选择随机效应模型进行分析，结果显示MTHFR C677T野生基因型（CC）中MTX不良反应的发生频率低于突变型（CT/TT），但差异无统计学意义（总效应方差Z=1.84，P=0.07），见图1。Egger’s线性回归检验结果不认为有显著性发表偏倚，至少是潜在的偏倚对结论无实质性影响（t=-1.93，P=0.07），漏斗图显示各研究分布基本对称，见图2。

图2 MTHFR C677T基因多态性研究发表偏倚漏斗图

16项研究进一步分为亚洲人群和高加索人群，进行亚组分析， 9项亚洲人群[4-5，12-14，16-17，19-20]的研究异质性分析结果显示I2=79.9%，P=0.000，选择随机效应模型，结果显示RR=0.65[95%CI，0.42～1.01] （总效应方差Z=1.91，P=0.06）。7项高加索人群[7-11，15，18]的研究异质性分析结果则显示消除了异质性，I2=35.8%，P=0.16，选择固定效应模型，结果显示RR=0.99[95%CI，0.89～1.11] （总效应方差Z=0.12，P=0.91）。

2.3 MTHFR A1298C基因多态性与MTX不良反应 共有10项研究[4，6，8，10-11，15-16，18-20]纳入。各研究间异质性检验差异有统计学意义（x2=18.15，P=0.03，I2=50.4%），故选择随机效应模型进行分析，结果显示MTHFR A1298C野生基因型（AA）中MTX不良反应的发生频率略高于突变型（AC/CC），但差异无统计学意义（总效应方差Z=0.56，P=0.58），见图3。Egger’s线性回归检验结果未显示有显著性发表偏倚，至少是潜在的偏倚对结论无实质性影响（t=1.32，P=0.22），漏斗图显示各研究分布基本对称，见图4。

根据所研究的人群将10项研究进一步分为亚洲人群和高加索人群，进行亚组分析， 4项亚洲人群[4，16，19-20]的研究异质性分析结果未显示有异质性，I2=0%，P＞0.79，选择固定效应模型，结果显示RR=1.06[95%CI，0.79～1.42]（总效应方差Z=0.37，P=0.71）。6项高加索人群[6，8，10-11，15，18，]的研究异质性分析结果则显示了显著异质性，I2=70.5%，P=0.01，选择随机效应模型，结果显示RR=1.08[95%CI，0.81～1.43]（总效应方差Z=0.50，P=0.61）。

图3 MTHFR A1298C基因多态性与MTX不良反应关系的Meta分析森林图

图4 MTHFR A1298C基因多态性研究发表偏倚漏斗图

3 讨论

由于MTX广泛的适应证和较窄的治疗指数，以及其不良反应在不同患者间的差异较大，如何预测个体对MTX的反应具有重要临床意义。近年来随着遗传药理学研究的深入，MTHFR基因多态性与MTX不良反应的关系引起了很多研究者的兴趣，国内外众多研究对此进行了探讨，Chandran[8]、周小妹[13]、Taniguchi[16]等发现 MTHFR C677T基因突变与MTX不良反应相关，而Ghodke[4]、Aggarwal[5]、Taraborelli[11]、Zeng[12]等则未发现C677T多态性与MTX不良反应有相关性。Wessels等[6]发现1298C等位基因与MTX不良反应发生相关，Ghodke等[4]则未发现A1298C多态性与MTX不良反应相关，而Berkun等[10]却发现1298CC多态性对MTX不良反应发生具有保护作用，AA多态性与不良反应相关。Fisher等[21]基于8项对类风湿性关节炎患者研究的Meta分析显示C677T多态性与MTX毒性相关，而A1298C多态性与MTX毒性无关联性，而Lee等[22]基于8项对类风湿性关节炎患者研究的Meta分析则未发现MTHFR基因多态性C677T和A1298C与MTX不良反应之间有相关性。这些结论各异甚至相反的结果对研究人员和临床医生造成了一定的困扰。本研究通过全面的文献检索，纳入了包括银屑病性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等炎症性关节炎在内的16项关于MTHFR C677T基因多态性以及10项关于MTHFR A1298C基因多态性的研究，进一步扩大了样本量，Meta分析结果显示MTHFR C677T及A1298C基因多态性与MTX不良反应的发生无显著相关性（P＞0.05），这也与多数研究者的结论相一致。由于异质性检验显示研究间具有显著异质性，我们根据研究人群进行了亚组分析，部分消除了异质性，但在各亚组中仍未显示C677T或A1298C多态性与MTX不良反应具有任何相关性，与Lee等[22]所得出的结果一致。

在纳入的研究中，患者的病程、MTX疗程、剂量及种族等方面均存在一定变异，MTX不良反应的观测标准也缺乏完全客观统一的标准，还有研究表明除MTHFR外，尚有其他基因多态性与MTX不良反应相关[21]，这些因素可能是产生研究间异质性的原因。本系统评价仅纳入了中文及英文的研究，而不包括其他语种的研究可能造成语言偏倚。因此在今后的研究中应注意实验设计的改进，开展大样本、多中心、并具有客观统一的观察指标的研究，尽量控制可能的混杂因素，以保证临床同质性，提高结论的可信度。

综上，本研究对17项研究，共2664例患者进行Meta分析结果未显示MTHFR C677T和A1298C基因多态性与MTX不良反应之间存在关联性。

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