大隐静脉曲张腔内激光闭塞术的进展

刘 鹏，任师颜 ，林 凡

（中日友好医院 心血管外科，北京 100029）

大隐静脉曲张腔内激光闭塞术的进展

刘 鹏，任师颜⋆，林 凡

（中日友好医院 心血管外科，北京 100029）

下肢大隐静脉曲张的主要原因是隐股静脉汇合部和隐静脉主干瓣膜关闭不全引起静脉血液返流。传统手术方式为大隐静脉高位结扎加剥脱术，手术耗时，切口多、创伤大，多条手术疤痕影响美观。近10年，下肢浅静脉曲张的微创化治疗措施出现多样化的趋势，包括腔内激光闭塞术（endovenous laser therapy，EVLT）、腔内射频消融术、冷光源透光旋切术、微波治疗、导管电凝术、电凝加点式抽剥术、套管针辅助激光腔内闭塞术等，均获得了较好的疗效。本文重点概述EVLT闭塞静脉曲张的有关进展。

1 激光治疗的作用机制和安全性

EVLT治疗时，通过穿刺静脉把激光光纤置入静脉内，发射不同波长的红外线激光，激光热能致血液沸腾产生蒸汽气泡损伤静脉壁，同时激光光纤头部的热量直接损伤静脉壁，在外表压力作用下，热损伤导致粘连，逐步机化闭塞静脉，从而消除曲张静脉[1]。此技术最早由西班牙carlos Bone在1999年 报道，此后西班牙和美国许多学者应用验证其疗效；2001年由Nvarro和其同事率先于用英文报道，美国FDA于2002年1月批准810nm激光技术用于临床。2001年起，我国开始逐步推广应用EVLT。

当前用于静脉腔内消融治疗用的激光仪发射的激光波 长 有 810nm、940nm、980nm、1064nm、1319nm、1320nm、1470nm和2068nm。1320nm和2068nm激光仪作用于水，其他波长则主要作用于血红蛋白。810nm～1000nm的近红外线激光能被血红蛋白吸收，使静脉收缩和闭塞。目前国内仅有能发射980nm的激光仪器用于EVLT。

2002年，Robert等用810nm脉冲式二极管激光对羊颈静脉进行激光治疗，12W脉冲1s，间隔1s，同时在静脉内不同部位放置热电偶芯片来测定治疗时的温度，在激光光纤头部闪烁时测温，光纤的头部温度高达1334℃，远离光纤头部，温度很快降低，光距离激光光纤头部2mm、4mm处测得的平均温度为307℃和93℃。静脉壁通过直接吸收激光能量，热气气泡和加热血液的传导发生热损伤。血液最大气化温度是100℃，激光治疗能碳化静脉壁。约在300℃时，不论激光波长的大小，激光光纤头部会碳化，激光光纤尖端的碳化产生点状热源，使穿透到组织的激光减少到零。2003年，Zimmet等用猪后肢静脉行激光腔内闭塞术，同时测定激光发光时静脉壁外的温度，激光功率在12W时 35.6℃～39.4℃，15W 时为 34.5℃～44℃，认为治疗时周围组织的温度较低，不会引起周围组织的永久性损伤。Robert也观察了EVLT对静脉壁的热学效应，在EVLT后立即应用荧光透视和组织学检查，发现治疗后的静脉直径平均收缩26%，均可发现静脉壁上多个穿孔，对穿扎处的静脉壁切片镜下可见明显的碳化现象，这些变化只发生在激光光纤头接触的静脉壁上。1周后静脉直径平均收缩27%。

2 激光对血凝状态的影响

2003年，Proebstle等在应用940nm的二极管激光行EVLT时，术后即刻检测16例患者外周血中D-二聚体浓度，除1例外均在正常范围内。在术后d1测定的20例患者中，平均 D-二聚体浓度为0.43mg/L（0.24～1.73mg/L）。 虽然只有7例患者超出了正常值范围，但与术后即刻测定结果相比，16例中15例的D-二聚体升高，平均升高的比率为 1.43mg/L（0.88～3.67mg/L），表明 EVLT 致患者血凝状态升高。另外发现，同时接受双侧下肢治疗的患者D-二聚体平均浓度高于只接受单侧治疗的患者。

3 治疗的适应证和禁忌证

适应证：大隐静脉C2-C6，有症状，要求手术治疗。曲张静脉直径＜8mm者。禁忌证：怀孕或哺乳期女性，继发于深静脉血栓或盆腔肿瘤的大隐静脉曲张。动脉闭塞症，并发严重的身体其他部位的疾患，如糖尿病足等。

相对禁忌证：对于青少年、无症状者建议采用非手术治疗，如穿戴弹力袜。对有心脏病，特别是有冠心病家族史的患者不建议过早手术清除大隐静脉。大隐静脉是冠状动脉搭桥手术的桥血管，应该保留可能需要作冠脉搭桥患者的大隐静脉。对于曲张静脉直径＞8mm者，单纯激光治疗复发几率大，需结合其他方法联合治疗。

4 麻醉

临床上通常采用静脉复合麻醉，不主张用硬膜外麻醉。因为硬膜外麻醉时穿刺后背部组织，可能引起术后疼痛和麻醉有关的并发症，延长患者住院时间。胀麻液含大量稀释的利多卡因和肾上腺素、碳酸氢钠，胀麻液在超声引导下手推注射或泵入注射，使预治疗的整个静脉周围含有胀麻液，其优点是将静脉与周围组织分开，减少静脉周围组织的热损伤；同时压迫静脉，提高治疗效果。

5 激光光纤的选择

理想光纤的尾部接头和激光仪器需接触良好，否则可导致仪器不工作。有的光纤尾部极易折断，使整个光纤报废。光纤应该有一定柔韧性不易折断，其直径不要太粗，应能顺利通过5F导管和18号穿刺针的套管。在工作时，光纤发出的热量在12W时必须能够烧穿纱布和纸张。有的国产光纤外包一层保护层，如果不削剥其外层，难以通过18号穿刺针的套管；但削剥外层时，又有费时和光纤易折断的缺点。好的光纤可重复消毒应用，其功率不衰减。光纤保护时，以大的圆圈盘绕可以避免折断，避免使用血管钳夹。

EVLT治疗时，如果整个光纤发出白光，提示其激光光纤头顶已接近碳化，烧及激光的保护外层。因此需定时检查光纤头顶是否碳化，必要时剪断、清除碳化部分，并且消除其外包膜2～3mm，过长的留存光纤头部易折断。

6 导管的选择

透光性强为选择标准。当激光光纤通过皮下导管时，透过皮肤可看见红色的圆形光斑。检验是否透光可直接把激光光纤放在导管内，接通激光仪器，使其处于待机状态；不需要发射激光能量，如果可以看到红色的光线，说明透光性好，否则，此种导管不宜采用。

7 治疗效果

EVLT技术安全，长期效果优于传统的高位结扎和剥脱术；研究提示，激光技术和传统的高位结扎和剥脱术一样有效，激光治疗对于患者的生活质量影响较小[2]。另一项随访2年结果提示，激光技术和传统的高位结扎和剥脱术比较，二者治疗结果复发患者例数和发生率：激光组18例（26%），传统手术组 25例（37%），并无显著区别[3]。 术后 2年超声提示，499条肢体大隐静脉主干闭塞率为93%，另一项研究提示，990条肢体随访3年，仅有3.3%的下肢静脉再通。术后疼痛轻，瘀斑少，能更早的恢复工作。纠正或改善血液动力学紊乱和CEAP3-6级浅表静脉返流患者的临床症状，效果等同或优于静脉剥脱术，且术后患者生活质量更高，患者满意度、总费用等同或优于手术治疗。

腔内激光闭塞和射频消融均是治疗隐静脉功能不全的有效方法，二者治疗疗效一致，但是有非随机对照的连续病例观察结果显示，射频术后疼痛较轻[4]。激光疗法比射频操作快、治疗费用低，激光治疗后血管闭塞率高。

与射频消融比较，腔内激光治疗时短时间内温度骤降，研究资料提示，激光治疗时产生的静脉周围温度在多数情况下不会造成静脉周围组织永久性损害。用1064nmNd：YAG激光研究，麻木发生率为36.5%，皮肤烧伤为4.8%；当无局麻时，发射的能量比通常应用时增加3倍。尽管激光治疗时静脉周围温度低，但在某些区域，如坐骨神经沿程伴行的曲张静脉需要特别注意。腔内激光治疗后主要并发症罕有报道，多家资料显示，深静脉血栓形成发生率不足1%。1组报告延伸到股静脉处的血栓发生率为7.7%，原因是全麻或脊髓麻醉术后，患者不能立即活动。曾报告1例小隐静脉激光治疗后发生动静脉瘘；1例腔内激光治疗加开放性结扎穿静脉和小切口静脉切除术后发生感染性血栓性静脉炎，经抗炎清创后均治愈。

早期用810nm和940nm激光仪治疗结果提示，接受＞70J/cm能量的患者效果好。撤退激光光纤速度2mm/s，14W时发射能量70J/cm。激光能量平均89.8J/cm （44.5～158.4J/cm）是安全的，并不增加并发症发生率[5]。

荟萃分析资料[6，7]包括：12320条大腿，其中剥脱术占23%，17%为超声引导下的泡沫硬化注射治疗，40%的肢体采用激光治疗，20%用射频治疗。大部分研究随访3个月～10年。随访3年总治疗成功率：大、小隐静脉剥脱术为78%，超声引导下泡沫硬化注射治疗为77%，射频消融为84%，EVLT治疗成功率为95%。随访结果：超声引导下泡沫硬化注射治疗和射频消融的疗效和传统的剥脱术一样有效，尤以EVLT疗效最好，优于其他微创方法。

8 EVLT治疗新观点

采用1470nm的激光，水中吸收能量强，治疗时采用连续发射激光，功率为15W，术后穿戴30mmHg的弹力袜1个月，于术后1d、10d、30d和6个月复查结果显示，治疗后比其他波长的激光引起的术后疼痛和瘀斑[8]少，44%的患者无疼痛，50%的患者不服用止痛药，80%的患者无皮肤瘀斑[9]。非随机对照研究报告[10]，用1470nm的激光治疗，连续性能量＜100J/cm，72例患者的76条腿治疗后随访1年，静脉管腔闭塞率为98.61%，溃疡愈合率为85%。患者术前静脉分级改善，多数患者术后并发症是临时的自愈性的，最常见的问题是麻木（10.53%）。同时比较激光治疗时连续性能量＞100J/cm的患者，其手术疼痛发生率高。随机对照比较不同波长的激光效果，用裸头激光光纤980nm和用1470nm波长，术后1个月随访结果：1470nm波长组患者无主要并发症，仅有轻微的疼痛和瘀斑，术后静脉严重性分数改善明显。1470nm波长比980nm治疗后临床疗效更好[11，12]。

表1 大隐静脉曲张治疗方法比较[6]

前瞻性的观察[13]显示，华法令治疗组（男10例、女12例；24条腿）与对照组24例不服用华法令患者，1年后观察Aberdeen曲张静脉症状严重分数 （AVVSS）、患者的满意度和并发症发生率，华法令组与对照组满意度类似（92%，90%，P＞0.05）。服用华法令患者进行激光治疗安全有效，不必要停药。

9 副作用

肺栓塞罕见报道，不少学者发现血栓向深静脉内延伸，大隐静脉为0%～8%，小隐静脉为0%～5.7%；腔内激光热损伤引起的血栓发生在术后3d；服用阿司匹林的患者术后1周血栓消融；深静脉血栓＜50%管腔时，用低分子肝素治疗；＞50%管腔时，采用标准的深静脉血栓治疗方案。

神经损伤，特别是膝关节以下手术，剥脱手术后常见，小隐静脉手术损伤腓肠神经和腓神经，多数是自限性的，数月后症状改善。排空静脉内血液，注入胀麻液有助于减少此并发症。部分患者12d～14d后仍不适，需用止痛药。有的患者有绳索牵拉感。

常见的副作用包括疼痛、皮肤色素沉着、血栓性静脉炎、复发。研究提示，术后发生的副作用和患者的依从性有关[14]。治疗后常有短期疼痛、皮下淤血和皮肤硬结。静脉属支发生血栓性静脉炎，沿静脉走向发生色素沉着。静脉离皮肤很近，易发生皮肤Ⅰ°、Ⅱ°热烧伤，皮下注射盐水可以减少此问题的发生。

回顾性研究指出，与连续性回撤光纤法相比，间断性回撤光纤法术后疼痛和血泡更明显。应用连续回撤光纤法，术后用弹力绷带3d可降低并发症发生率。与单纯的结扎曲张静脉比较，激光术后的疼痛更明显[8]。有报道，1例非致命性的肺栓塞与激光治疗有关[15，16]。

10 参考文献

[1]Mundy L，Merlin TL，Fitridge RA，et al.Systematic review of endovenous laser treatment for varicose veins[J].British Journal of Surgery，2005，92（10）：1189-1194.

[2]Carradice D，Mekako AI，Mazari FA，et al.Randomized clinical trial of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins[J].Br J Surg，2011，98（4）：501-510.

[3]Rasmussen LH，Bjoern L，Lawaetz M，et al.Randomised clinical trial comparing endovenous laser ablation with stripping of the great saphenous vein：clinical outcome and recurrence after 2 years[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2010，39 （5）：630-635.

[4]Shepherd AC，Gomel MS，Brown LC，et al.Randomized clinical trial of VNUS closure FAST radiofrequency ablation versus laser for varicose veins[J].Br J Surg，2010，97 （6）：810-818.

[5]Carradice D，MazariFA，Mekako A，etal.Energy delivery during 810 nm endovenous laser ablation of varicose veins and post-procedural morbidity[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2010，40（3）：393-398.

[6]Gibson K，Pepper D.Endovenous laser treatment of varicose veins[J].Surg Clin N Am，2007，27：1253-1265.

[7]Van den Bos R，Arends L，Kockaert M，et al.Endovenous therapies of lower extremity varicosities：A meta-analysis[J].Journal of Vascular Surgery，2009，49（1）：230-239.

[8]Chan CY，Chen TC，Hsieh YK，et al.Retrospective omparison of clinical outcomes between endovenous laser and saphenous vein-sparing surgery for treatment of varicose veins[J].World J Surg，2011，25：（3）：124-128.

[9]Pannier F，Rabe E，Rits J，et al.Endovenous laser ablation of great saphenous veins using a 1470 nm diode laser and the radial fibre-follow-up after six months[J].Phlebology，2011，26（1）：35-39.

[10]Rathod J，Taori K，Joshi M，et al.Outcomes using a 1470-nm laser for symptomatic varicose veins[J].J Vasc Interv Radiol，2010，21（12）：1835-1840.

[11]Doganci S，Demirkilic U.Comparison of 980 nm laser and bare-tip fibre with 1470 nm laser and radial fibre in the treatment of great saphenous vein varicosities：a prospective randomised clinical trial[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2010，40（2）：254-259.

[12]DarvallKA，BateGR，Adam DJ，etal.Duplexultrasound outcomes following ultrasound-guided foam sclerotherapy of symptomatic primary great saphenous varicose veins[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2010，40（4）：534-539.

[13]Theivacumar NS，Gough MJ.Influence of warfarin on the success of endovenous laser ablation （EVLA） of the great saphenous vein（GSV）[J].Euro J Vasc Endovasc Surg，2009，38（4）：506-510.

[14]ThomassetSC，ButtZ，LiptrotS，etal.Ultrasound guided foam sclerotherapy：factorsassociated with outcomesand complications[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2010，40（3）：389-392.

[15]Mackenzie RK，Cassar K，Brittenden J，et al.Introducing endovenous laser therapy ablation to a national health service vascular surgical unit-the Aberdeen experience[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2009，38（2）：208-212.

[16]Franz RW，Knapp ED.Transilluminated powered phlebectomy surgery for varicose veins：a review of 339 consecutive patients[J].Ann Vasc Surg，2009，23（3）：303-309.

R454.2

A

1001-0025（2011）05-0292-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2011.05.011

* 本文通讯作者。

刘 鹏（1961-），男，主任医师，医学博士。

2011-07-13 第2次

2011-09-20