慢性心力衰竭的中医药治疗进展

黄家聪

（广西钦州市钦南区人民医院 钦州535011）

慢性心力衰竭(CHF)也称为慢性充血性心力衰竭，是各种心血管疾病由于长期负荷过重、心肌损害及收缩力减弱所致的心功能不全(失代偿期)的一种综合征，是众多心脏疾病的终末阶段，死亡率极高。随着人口老龄化趋势，慢性心衰的发病率逐年上升，并严重影响人们的生活质量。如何提高CHF患者的生活质量和生存率，为目前所关注的热点。西医利用强心、利尿、扩血管等药物降低心脏前后负荷，提高心肌收缩力，以达到改善血流动力学、纠正心衰的目的，但各类心衰治疗药物都有其各自的不良反应。中医药治疗CHF有独到的优势，近年来中医药在治疗慢性心力衰竭方面取得了较大进展，现笔者综述如下。

1 辨证论治

辨证论治是中医治病的特点。陈继红等[1]认为心衰以水湿为病，强调利水渗湿是主要环节，提出温阳化气、调畅气血、调畅三焦、宣气利水等清利水湿4法，分别治疗肾虚不主气化，水液不行；阳虚水泛，水气凌心；肝郁气滞，水瘀交浊；湿浊弥漫三焦；湿邪阻遏气机，表里皆有湿停或内有水湿，兼有表气不通之证。王素琴[2]将本病分为5型：（1）气虚血瘀型：治宜益气活血、健脾利水，方药：党参、黄芪、丹参、泽兰、北五加皮、半夏、茯苓、车前子、白术、干姜；（2）气虚阳虚型：治宜补气活血、温阳利水，方药：党参、黄芪、丹参、赤芍、泽兰、北五加皮、半夏、干姜、桂枝、猪苓、车前子、苍白术；（3）水犯心肺型：治宜益气活血、利水定喘，方药：党参、丹参、泽兰、赤芍、北五加皮、半夏、苏子、白芥子、白果、杏仁、猪苓、干姜、桂枝、车前子、冬瓜皮、炙甘草；（4）气阴两虚型：治宜滋阴益气，方药：党参、麦冬、五味子、丹参、泽兰、北五加皮、半夏、茯苓、酸枣仁、远志；（5）气血两虚型：治宜补气养血安神，方药：党参、黄芪、当归、赤白芍、丹参、北五加皮、龙眼肉、酸枣仁、远志、半夏。张瑞华等[3]辨证治疗慢性心衰，分为3型，心肾气阴两虚、水湿内停型，以益气养阴、利水活血为法，处方：太子参、麦冬、五味子、黄芪、生地、猪苓、茯苓、车前子、葶苈子、丹参、木香；心脾肾阳气虚损、水湿泛滥型，以益气温阳、活血利水为法，处方：党参、黄芪、制附片、鹿角胶、生地、车前子、葶苈子、猪苓、茯苓、丹参、大腹皮、甘草；心脾气虚、水湿内停型，以补益心脾、活血利水为法，处方：茯苓、白术、党参、黄芪、泽泻、炙甘草、猪苓、车前子、丹参、木香、葶苈子、当归、桂枝。张元[4]用生脉散、桂甘龙牡汤加减治疗心悸气短型心衰，以益其虚损，补其不足；用葶苈大枣泻肺汤加减治疗心咳喘满型心衰，以泻肺逐饮，补益心肺；用真武汤、桂枝茯苓丸治疗心水肿胀型心衰，以温阳利水，活血化瘀；用参附龙牡汤、独参汤或四逆散治疗心脱肺绝型心衰，以益气回阳固脱。刘建民等[5]辨证心衰分型为：心气虚型，方用生脉饮加减；气阴两虚型，方用自拟宁心汤，药用生地、元参、天门冬、麦门冬、人参、黄连、栀子、茯苓、柏子仁、枣仁、远志、丹参、当归、桔梗、炙甘草；心肾阳虚型，方用济生肾气丸合真武汤加减；气虚血瘀型，方用补阳还五汤加减；痰浊内阻型，方用二陈汤加减。

2 专方专药

近年来，治疗CHF的专方专药应用广泛，并且疗效确切，同时一些中成药剂型的开发，如口服液、丸剂、散剂、胶囊等亦令人瞩目。缑建华[6]运用强心汤[人参（另煎）、附子(开水先煎)、丹参、茯苓]随症加减治疗CHF 46例，对照组20例（选地高辛、用快速洋地黄饱和法，配以利尿、血管扩张剂），结果治疗组总有效率97.83%，与对照组80.00%比较有显著性差异（P＜0.05）。王艳霞等[7]观察强心汤（黄芪、人参、丹参、红花、葶苈子等组成，睡眠不佳者加夜交藤、酸枣仁；心悸明显者加龙骨、牡蛎）治疗慢性心力衰竭患者30例，对照组采用西医常规治疗，治疗组采用西医常规治疗加用强心汤。结果治疗组总体疗效、再住院率、心功能改善均优于对照组，两组各项生活质量评分差异有显著性意义（P＜0.05）。王敏生[8]用温阳强心汤（黄芪、人参、附子、干姜、桂枝、丹参、红花、葶苈子、云苓、泽漆、车前子、炙甘草）治疗慢性心衰30例，总有效率达到93.34%，高于西药对照组（76.67%）。冯辉等[9]在西药常规治疗基础上（包括血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、血管扩张剂及洋地黄等西药的使用）加用强心口服液（黄芪、人参、麦冬、五味子、桂枝、茯苓、白术、桑白皮、五加皮、泽兰、葶苈子、丹参、甘草等组成）治疗慢性心力衰竭56例，总有效率为89.3%，优于西药常规治疗组（P ＜0.05）。付蓉等[10]观察益心汤（党参、黄芪、丹参、益母草、白术、茯苓、桂枝）配合西药治疗慢性心力衰竭的临床疗效，结果总有效率治疗组为92.71%，对照组为79.27%，治疗组改善临床症状、体征和心脏功能均明显优于对照组。吴常玉等[11]用补阳还五汤（黄芪、桃仁、红花、地龙、川芎、赤芍、丹参）为基本方治疗本病102例，服药期间规律饮食，忌食刺激性食物，戒烟、调脂，注意休息，限制钠盐的摄入量，合并感染者，使用抗生素，停用强心、利尿、扩血管药物。结果显效61例，有效37例，无效4例，总有效率为96.08%。邹旭等[12]采用暖心胶囊(由红参、熟附子、薏苡仁、茯苓、法夏、橘红、三七组成，广东省中医院制剂室制备）治疗慢性心衰气虚血瘀证50例，结果治疗组治疗后患者主要指标疗效、心功能参数变化均优于对照组。认为：暖心胶囊对于CHF气虚血瘀证患者有确切疗效，能够改善患者症状、左心功能，且未发生毒、副反应。钟乐等[13]在常规西药治疗的基础上，加服强心通脉颗粒（黄芪、红花、人参、葶苈子、丹参、益母草等）治疗气虚血瘀型慢性心衰，对照组常规应用强心、利尿、扩血管、ACEI类药物。治疗组与对照组总有效率分别为86.7%与63.3%，两组比较有显著性差异（P＜0.01）；心功能变化，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。

3 专法治疗

3.1 益气活血法 是目前治疗心衰最为常用的方法。张志勇等[14]用益气活血汤（西洋参、川芎、丹参、地龙、枳壳、黄芪、白术、水蛭、柏子仁、甘草等)加减治疗缺血性心肌病心力衰竭65例，治疗组疗效明显优于对照组。蔺汝光[15]运用温阳益气活血法治疗CHF 32例，左心衰明显加丹参、苏木，右心衰明显加茯苓、白术、泽泻、桑白皮、葶苈子，全心衰则以两者加味兼用，总有效率达90.6%。唐剑林[16]以益气活血利水法治疗心衰48例，药用党参、丹参、茯苓皮、麦冬、益母草、万年青根、玉米须、泽兰、葶苈子、炙甘草、五加皮，临床疗效显著35例，有效9例，无效4例，总有效率为91.7%。

3.2 泻肺利水法 陈跃飞等[17]将对照组31例采用西医常规治疗，治疗组61例在西医常规治疗基础上加用具有泻肺利水功用的加味葶苈大枣桑白皮汤（葶苈、大枣、桑白皮、茯苓、猪苓、桂枝、白术、丹参、益母草、陈皮、炙甘草），治疗4周后观察两组的临床疗效及血流动力学指标的变化，结果治疗组总有效率93.4%，高于对照组的80.6%；治疗后两组血流动力学4项指标均有明显改善，而治疗组改善更佳。徐瑛等[18]以益气温阳、泻肺利水中药（制附子、桂枝、黄芪、桑白皮、葶苈子、丹参、淫羊藿、玉竹、车前子、枳壳）治疗充血性心力衰竭，对照组口服地高辛。结果心功能改善总有效率治疗组为90.38%，对照组为68.75%。

3.3 温阳利水法 郑军[19]以温阳利水法治疗慢性心力衰竭48例，药用：制附子、白术、茯苓、桂枝、党参、泽泻、丹参、桑白皮、益母草、泽兰、炙甘草，喘咳较重者加葶苈子、苏子，结果总有效率95.8%。张铭熙等[20]用温阳利水活血法治疗慢性心力衰竭，对照组采用临床常规治疗，结果显示临床证候总有效率治疗组为75.0%，对照组为53.3%；参照明尼苏达心力衰竭生活质量调查表评价心功能改善、6 min步行试验，治疗组均明显优于对照组。表明温阳利水活血法治疗慢性心力衰竭能提高患者生活质量。陈勇[21]在西医常规治疗的基础上加用温阳利水之加味真武汤（熟附子、白芍、生姜、炒白术、麻黄、石膏、大枣、甘草、白茅根、车前子、桃仁、红花）治疗慢性心衰，结果总有效率治疗组为90.0%，对照组为72.9%；治疗组对改善左室射血分数（EF）、6 min步行试验均明显优于对照组。提示加味真武汤可提高慢性心衰患者生活质量。

3.4 痰瘀论治法 王雪梅等[22]将“痰瘀互阻”理论用于治疗难治性心力衰竭40例，治则：补气活血化瘀，健脾化湿祛痰，方药：黄芪、当归、丹参、川芎、桂枝、水蛭、陈皮、白术、茯苓、枳壳、生地、瓜蒌、寸冬。结果显效12例，有效20例，无效8例，总有效率80%。陈继红等[23]采用宁心通痹胶囊（当归、丹参、红花、川芎、檀香、瓜蒌、薤白、厚朴、桔梗等）结合康复治疗对痰瘀互阻型慢性心力衰竭患者31例进行治疗，对照组给予西药常规治疗及运动康复训练。结果治疗后治疗组较对照组6 min步行试验有明显增加（P＜0.05），生活质量积分和中医证侯积分较对照组明显减少（P＜0.05），治疗组优于对照组。

4 讨论

中医药治疗心衰已取得了很多成绩，尤其是近几年，临床、实验方面的研究愈加广泛深入，中医药可通过抑制心肌重构、抗氧化应激、调控神经内分泌、调控细胞因子、调控凋亡基因抑制心肌细胞凋亡、改善血液流变性和血流动力学、调节免疫功能等作用机制而改善心功能，防止心衰恶化[24]。中医药治疗在增强疗效、改善症状、提高生存质量、避免不良反应等方面显示了独特的优势，但同时也存在着一些问题，首先，由于中医对于心衰的辨证分型规范化的研究不够，中医对于心衰的辨证分型还没有形成一套固定的、统一的标准，药味的加减和剂量选择缺乏客观标准，临床辨证施治随意性大，使得结果难以重复；其次，目前对于心衰的治疗更加注重远期疗效和病人的病死率等终末指标。中医对心衰治疗效果的评价多停留在小样本的对照，缺乏多中心、大规模的临床研究；在今后的工作中应当选择真正能够反映心衰中医证候的客观化指标，进行具有前瞻性、系统性、标准化、规范化的研究，充分发挥中医的优势，推动中医药现代化的进程。

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