阶段序贯性治疗缺氧缺血性脑病

汤香泉，陶 震

(安福县人民医院儿科，江西 安福 343200)

缺氧缺血性脑病（Hypoxic－ischemic encephalop athy，HIE）是儿科常见病，是指新生儿窒息缺氧所导致的脑细胞缺氧性损害（HIBD），临床产生一系列脑病症状，且伴有严重不良后果[1－2]。为了降低HIE致死、致残率，2008年12月至2010年12月安福县人民医院儿科对20例HIE患儿采用阶段性序贯性治疗，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本科治疗的HIE新生儿20例，男12例，女8例，年龄1～6 d，平均3 d。均符合中华医学会儿科会新生儿学组1996年制订的 《新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据及临床分度》诊断[3]标准。其中轻度6例、中度10例、重度4例；并发吸入性肺炎5例。临床表现:1）中枢神经系统兴奋或抑制状态，或两者交替出现。烦燥不安、容易激惹、吐奶、尖叫、嗜睡、反映迟钝、昏迷等。2）肌张力改变。增高、降低，甚至松软；轻症患儿肌张力正常。3）原始反射异常。拥抱、持握反射过分减弱或消失，吸吮反射减弱或消失。4）惊厥。面部及肌体不规则、不固定的节律性抽动。5）重症者出现中枢性呼吸衰竭、瞳孔改变、间隙性肌张力增高。6）前囱饱满、紧张。

1.2 治疗方法

所有病例均采用阶段性达标，序贯性治疗。方案参照新生儿缺血性脑病治疗方案（试行稿）[2]进行。

1.2.1 阶段性达标

1）治疗第1－3天:惊厥、脑水肿、中枢性呼吸衰竭得到有效地控制，意识恢复，原始反射可引出。2）治疗第4－10天:意识完全恢复，原始反射正常，肌张力正常， 新生儿行为神经评分法 （NBNA）［4］＞35分。3）前2个阶段未达标者，必须延长疗程，重症患儿应延长到新生儿期后。

1.2.2 序贯性治疗

总疗程为 10～14 d，分 2个阶段，第 1－3天为第一阶段。治疗方法:维持内环境稳定；维持正常组织灌注压；维持血糖浓度；控制惊厥、脑水肿、中枢性呼吸衰竭3大症状。控制惊厥:苯巴比妥（上海新亚药业有限公司）饱和量法，首次量 20 mg·kg－1静脉滴注，维持量按 5 mg·kg－1，或首次量 30 mg·kg－1静脉滴注，维持量按 3 mg·kg－1。可临时加用安定。控制脑水肿:甘露醇 0.25～0.4 g·kg－1静脉注射,逐日减量。控制中枢性呼衰:纳络酮 （武汉天台山制药有限公司）0.2 g加入5%葡萄糖注射液50 mL中静脉滴注,改善呼吸节律,同时应用机械呼吸支持。第4天至疗程结束为第二阶段。治疗方法:阻断脑细胞继发性凋亡，恢复脑细胞功能，给予复方丹参（上海中西制药有限公司）2 mL·kg－1加入5%葡萄糖注射液50 mL中静脉滴注，同时使用脑细胞复能剂如胞二磷胆碱、脑活素等静脉滴注。

2 结果

6例轻度患儿平均疗程10 d，阶段达标满意，临床症状均在3 d内消失，其中4例复查CT显示病灶完全吸收，治愈率为100%。中度10例中6例完成治疗方案，平均疗程10.7 d，阶段达标满意，临床症状在1周内消失；4例治疗不满意者3 d后自动离院，随访2例已7个月龄尚不能抬头，另2例半个月后主动复查CT示病灶吸收好转，已失访，治愈率为60%。重度4例中2例入院24 h内死亡，另2例未完成疗程自动离院，治疗中阶段达标不满意，预后差，死亡率50%，致残率50%。

3 讨论

HIBD分为原发性损害和继发性损害。原发性损害病理基础为脑血流在损害后的重新分布、脑细胞能量代谢衰竭和兴奋性氨基酸的神经毒损伤。主要因为缺氧后脑血管小动脉自主调节功能受损，导致分水岭梗死，形成脑室周围白质软化灶；缺氧后无氧酵解增加，ATP生成减少，ATP泵功能衰竭，细胞内外离子失衡，酸性代谢产物堆积［5］。谷氨酸是脑神经细胞中最主要的兴奋性氨基酸，HIBD时突触前神经元释放大量谷氨酸，摄入机制中能量衰竭而被持续去极化状态，大量钙离子内流，从而介导了细胞内一系列依赖钙离子的生化反应，引起细胞内水肿、组织缺血，最终导致细胞坏死。临床表现为惊厥、脑水肿、酸中毒及中枢性呼吸衰竭。所以疗程前3 d以控制上述症状为主。继发性损害是因大量钙离子内流、再灌注损伤和大量氧自由基产生而引起。钙离子作为第二信使可激活细胞内磷指酶、核酸酶和蛋白酶，使细胞膜磷脂破坏、核酸分解，黄嘌呤转化为黄嘌呤氧化酶，产生自由基。自由基产生增多与清除减少，导致大量自由基聚积，损伤细胞膜、核酸和蛋白质，使细胞结构和功能受损；黄嘌呤氧化酶集中在攻击目标，造成血管源性脑水肿，临床称为“瀑布式”反应，最终造成脑细胞继发性凋亡。脑细胞凋亡是临床产生严重不良后果的主要因素[4]。因此，本研究中第二阶段治疗重点为阻断脑细胞继发性凋亡，恢复脑细胞功能及抗氧自由基。在目前尚无明显有效的钙通道阻滞剂及氧自由基清除剂的情况下，采用复方丹参及脑细胞复能剂治疗。

对HIE医学界目前公认无特效治疗手段，根据发病机制从4个方面探讨潜在治疗对策，即预防突触内兴奋性神经递质的堆积、预防细胞内钙离子的堆积、限制细胞质内钙离子过量所引起的毒性反应及对微血管损伤机制的对策。临床在第一阶段治疗过程中强调5项基本原则:1）保持呼吸道通畅，避免缺氧及高碳酸血症；2）维持血压及组织灌注，避免血压波动；3）控制惊厥和脑水肿；4）维持水电解质平衡，维持血糖浓度，限制液体入量；5）在有指征的情况下，应用苯巴比妥、葡萄糖、甘露醇、碳酸氢钠、多巴胺等药物。第二阶段治疗中的主要药物为丹参，有效成分为脂溶性丹参酮类和水溶性酚酸类物质，其治疗新生儿HIE的主要机制有:改善脑血流灌注和脑血流自动调节机制；阻滞钙离子内流；抗生物膜过氧化；改善血液流变性及抗血栓形成；改善微循环及有助于机体内环境稳定。通过上述作用可以抑制脑细胞继发性损伤，防止HIBD进一步加重［6］。有文献［7］报道，HIE治疗后，轻度基本全愈，无死亡及后遗症；中度有25%死亡或后遗症；重度预后极差，少有正常存活。本研究治疗结果基本符合此结论。

在治疗本病过程中，医务工作者应树立信心，本着负责的态度，正确与患儿家属交流，取得充分合作，坚持阶段序贯性治疗，尤其是对重症患儿阶段达标者，预后好，未达标者预后差。疗程结束后，NBNA＜35分者，应继续第二疗程，重症患儿应延续到新生儿期后，可以最大限度地减轻后遗症。

［1］赵时敏.新生儿缺氧缺血性脑的防治及研究方向［J］.中华儿科杂志，1997，35（2）:59.

［2］陈惠金.缺氧缺血性脑病的发病机制研究进展及潜在的治疗对策［J］.临床儿科杂志，2000，18（2）:118.

［3］中华医学会儿科分会新生儿学组.新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准［J］.中国当代儿科杂志，2005,7(2):97-98.

［4］鲍秀兰.新生儿行为和 0－3岁教育［M］.北京:中国少年儿童出版社，1995:120－140.

［5］邵肖梅.新生儿缺氧缺血性脑病的发病机理及治疗评价［J］.中华儿科杂志，1997，35（7）:389.

［6］“九五”攻关项目HIE治疗协作组.新生儿缺氧缺血性脑病治疗方案:试行稿［J］.中国实用儿科杂志，2000，15（6）:381.

［7］蔡菊英.纳络酮治疗53例新生儿缺血缺氧性脑病的临床观查［J］.中国现代医生，2007，45（24）:9-11.