有限切开交叉克氏针固定治疗儿童移位肱骨髁上骨折

徐文华，李俊宁，傅 宇，曹盛生，傅云根

（宜春市人民医院骨科，江西 宜春336000）

肱骨髁上骨折多见于3～11岁的患儿，男多于女，约占儿童肘部骨折的50%～60% ，其中伸直型占95%以上［1］。由于儿童肱骨髁部宽而扁薄，骨折后存在复位困难不易维持，易发生肘内翻畸形和关节活动受限等问题。2009年3月至2011年3月宜春市人民医院骨科采用肘外侧有限切开，必要时辅以肘内侧小切口，交叉克氏针治疗儿童移位肱骨髁上骨折42例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本科住院治疗的儿童移位肱骨髁上骨折患儿42例，男28例，女14例，年龄2.5～11岁。受伤原因均为玩耍或行走时跌伤。其中伸直型40例，屈曲型2例；左侧15例，右侧27例；行过手法复位1次的25例，2次的12例，3次的5例。有16例患儿肿胀明显伴有张力性水疱形成。术前有桡神经损伤（如抬腕、拇指外展不能）5例，肘前青淤18例，呈明显的“S”状畸形23例，桡动脉搏动弱、手部凉伴血管充盈时间延长3例。开放性骨折3例。受伤至接受复位时间2～48h，平均8h。

1.2 方法

1.2.1 术前处理

对肿胀严重者予水疱穿刺放液，酒精纱布外敷，包棉垫后肘关切节保持100°～105°，上肢石膏托固定并悬吊抬高，甘露醇q 12h脱水治疗，同时密切观察各手指末梢血运。伤后距手术时间3h～7d，平均5h。

1.2.2 手术方法

采用基础麻醉加臂丛麻醉。于肘外侧肱骨外上髁上以骨折线为中心作2.5～3.0cm切口，从肱桡肌、桡侧伸腕肌与肱三头肌之间进入。外上髁嵴上切开骨膜，窄骨膜剥离器前后稍推移骨膜，吸除积血和凝血块，牵开嵌夹于骨折端的软组织后，术者与助手先持续轻柔的牵引纠正重叠移位，再纠正侧方和旋转移位。牵引同时配合食指和拇指夹持推顶作用能准确复位骨折。术者将左手食指伸入骨折前方触摸内前方对位情况，外侧可通过直视下判断。左手拇指及余指于肘后推顶协助食指形成三点维持稳定骨折。暂伸屈活动肘关节恢复提携角后，术者右手持电钻克氏针按食指的方位从外上髁斜行45°～50°钻入直径1.5～1.8mm的克氏针，穿过对侧近端皮质有落空感就停钻，使针尖穿出皮质约2～3mm，C臂机透视见骨折对位对线良好，再自外上髁不同部位，且与前克氏针交叉成角钻入另一同直径克氏针，穿过对侧近端皮质有落空感就停钻。活动关节骨折稳定后剪断针尾折弯留置皮外，冲洗创口、止血，置脑室引流管引流创口，依层关闭切口，并屈肘60°～80°位石膏托固定。12d后拆线，4周后拆除石膏托并行功能锻炼。术后1、4、8周摄患肘正侧位片以了解骨折愈合情况。

1.3 骨折疗效判断标准

按文献［2］评分标准，即把提携角和功能丧失度与健侧进行比较。优：0°～5°；良：6°～10°；一般：11°～15°；差：＞15°。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间3～27个月，平均13个月。骨折均4～6周达到临床愈合。按根据Flynn评分标准：优30例，良9例，一般3例，优良率为92.86%，无一例出现骨折再移位和神经损伤。

3 讨论

儿童肱骨髁上骨折对无移位或移位轻、患肢肿胀轻者可行手法复位小夹板或石膏固定，但对于伤后肿胀移位重者或经1次手法复位不成功者的移位髁上骨折患儿均须行手术切开复位治疗；对合并血管神经损伤者则采用前方S切口入路。不主张多次手法复位，不仅患儿痛苦大，更加重局部组织损伤，增加肘关节功能活动受限的风险。手术应尽早，避开肿胀高峰期，肿胀重者须抬高患肢悬吊牵引并加强脱水治疗，肿胀减轻后进行手术［3］，肿胀轻者可急诊手术。

手术时取肘外侧肱骨外上髁以骨折线为中心作2.5～3cm的小切口（术前可据X线片骨折线位置及假关节活动估计判断切口中点至外上髁顶点的距离），通过肱桡肌、桡侧伸腕肌与肱三头肌之间的肌间隙进入切开骨膜，完整清除凝血块和牵开嵌夹的组织，尽可能减少对局部组织的新增创伤。复位时应行缓慢持续牵引，切忌急于复位使用暴力而加重损伤。通过小切口术者食指能伸入骨折部前、内方结合外侧直视下可准确判断骨折对位情况，配合余指在后方推顶夹持作用有效的维持复位，使得在穿针时骨折对位有良好的保证。食指伸入骨折部还能引导电钻克氏针的方向而避免从前方穿出损伤血管神经。电钻克氏针能很好地控制进针的方向、速度和深度。通过仔细的操作，可以避免神经的损伤［4］。术后随访X线片无一例发生骨折再移位也证实了这点。由于手术切口小创伤轻、复位固定能一次成功，明显缩短了手术时间，为后期功能恢复创造了有利条件，同时明显减少了患者及手术者在X线下暴露的时间，避免了再次移位造成医疗纠分。本研究中术前有桡神经损伤者均未行进一步探查，但术后均恢复良好，同时缩短了手术时间和创伤，可作为参考，当然术前应与患者沟通到位，避免纠分。

至于术后肘内翻与否：有人认为是肱骨远端骨骺生长不均衡引起，即原始骨骺生长部位损伤及手术血运损伤；目前大多数学者倾向于一次形成学说［5］，认为是由于骨折整复不良、骨折远端重力性的尺侧倾斜作用所致。对于肘内翻的预防应贯穿于骨折复位和固定的始终［6］。本方法因行肱骨外上髁上以骨折线为中心作2.5～3cm的小切口，即能保证骨折的准确对位，直视下穿针，固定可靠，又避免了远折片的旋转和倾斜，减少了肘内翻的发生［7］。同时又减少了过度剥离而造成骨骺血运进一步的损伤，术后石膏托固定于屈肘60°～80°位有效地减小了重力致骨折远端内旋的影响，使肘内翻发生率明显降低。

总之，有限切开交叉克氏针固定治疗儿童移位肱骨髁上骨折具有手术操作简单、时间短、创伤小、骨折固定稳定、患儿肘关节功能恢复好、无神经血管损伤并发症等优点，缩短了住院时间，减少了住院费用，使患者家长易于接受，同时又减少了医师和患儿对X线的暴露时间，是值得推广应用的方法。

［1］ 吉士俊，潘少川，王继孟.小儿骨科学［M］.济南：山东科学技术出版社，2001：513－519.

［2］ Flynn J C，Matthews J G，Benoit R L.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children：sixteen years pexperience with long term followup［J］.Bone Joint Surg（Am），1974，56（2）：263－272.

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［4］ 胥少汀.实用骨科学［M］.3版.北京：人民军医出版社，2006：424.

［5］ Storm S W，Williams D P，Khoury J，et al.Elbow deformities after fractures［J］.Hand Clin，2006，22（1）：121－149.

［6］ 葛占文.儿童肱骨髁上骨折并发肘内翻畸形的预防与处理［J］.河南外科学杂志，2011，17（3）：54－55.

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