原发性全脑室出血的外科综合治疗

熊成英

(上饶市人民医院脑外科,江西上饶334000)

原发性脑室出血为脑室壁及脑室内血管破裂引起出血,死亡率较高,文献报道内科保守治疗死亡率80%[1]。上饶市人民医院2007年5月至2010年8月采用外科综合治疗方法治疗38例原发性全脑室出血患者,取得满意疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组38例,男 23例,女15例,年龄28～70岁,平均58.4岁。高血压性脑室出血22例,外伤性脑室出血12例,原因不明4例。术前均有意识障碍,其中意识模糊4例,嗜睡8例,浅昏迷18例,中度昏迷5例,深昏迷3例。全部病例均经颅脑CT扫描证实为全脑室系统出血。按照Greabs脑室出血CT分级计分法[2]:5～8分26例,9～12分12例。发病至手术时间:≥3～≤6 h 21例,＞6～≤12 h 12例,＞12～ ≤24 h 3例,＞24～≤48 h 2例。

1.2 治疗方法

均急诊行双侧脑室外引流术,双侧侧脑室外引流按一般常规行双侧额角穿刺,穿刺点在中线旁和冠状缝前各2.5 cm,穿刺方向与矢状面平行对准两外耳道假想连线垂直刺入,将一根14号硅胶引流管置入侧脑室,外接三通延长管及闭式无菌引流装置。每天以尿激酶2万U溶于生理盐水3 m L注入脑室内,闭管2 h后开放引流,3次◦d-1;为通畅引流,术后1～2 d保持低位引流,然后将流袋挂于高出脑室平面15～18 cm水平,每天控制引流量200～250m L。术后2～3 d行用硬膜外麻醉穿刺针于L 3-4或L4-5椎间隙穿刺,置入内径为1 mm的硬膜外引流管行腰大池持续引流术,引流袋高度高于两耳连线上15～18 cm,保持引流通畅,引流量约100～150 m L◦d-1。

1.3 拔管指征

病情好转且稳定,引流液基本清亮,CT所见脑室血肿绝大部分清除且密度明显减低,脑室系统无明显梗阻表现,闭管24 h患者病情无明显变化。引流时间 6～10 d。

2 结果

本组38例:术后24 h内清醒16例,其中引流术后即清醒10例;＞24～≤48 h清醒12例;＞48～≤72 h清醒4例;死亡6例,1例因再出血死亡,2例脑疝患者发病近48 h手术死亡,4例术后并发肺部感染、ARDS而死亡。术后脑积水2例(5.26%)行脑室分流术。本组血肿清除32例(84.2%),死亡6例(15.8%)。

3 讨论

原发性脑室出血通常由于脑室脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致,全脑室出血为其中重症类型,后者会因为血凝块堵塞第三、四脑室,引起脑脊液循环受阻,急性脑室扩张,颅压骤然升高,下丘脑及脑干受累,甚至脑疝形成,导致死亡。所以,治疗关键在于尽早清除脑室内积血,疏通脑脊液循环通路,降低颅内压,避免脑疝形成。脑室外引流术能够迅速降低颅内压,清除积血,减轻脑积水,避免脑疝危害。

3.1 引流方式

单侧脑室引流能引流出一侧侧脑室的积血与潴留的血性脑脊液,但对对侧脑室潴留的积血与血性脑脊液引流效果差,对第三、四脑室积血则很少有直接作用。T.Todo等[3]认为尽早清除第三、四脑室内积血是影响治疗及预后的关键。有学者认为,侧脑室引流只能排除导水管以上积血,但不能解决导水管以下积血[4]。而腰大池引流能排除导水管以下的积血,减少血性脑脊液的刺激,同时亦促进脑脊液循环,主张重症脑室出血采用脑室引流和腰大池引流治疗,使死亡率进一步下降。所以,本文采用双侧侧脑室外引流联合腰大池置管引流术治疗,加快血肿清除速度,提高清除率,打通脑脊液循环通路。本组血肿清除32例(84.2%),死亡6例(15.8%)。

3.2 尿激酶的应用

因尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂,对血块有较强的溶解作用,具有无抗原性、半衰期短、副作用小等特点,已证明是溶解血肿的一种比较安全、有效的生物学制剂,对正常脑组织不产生有害作用[5]。本组病例应用尿激酶每次2万U,每日3次,无一例发生脑室出血现象及不良反应,可见尿激酶应用于脑室溶解血块是安全的,并且效果理想。尿激酶脑室注入有促进血块溶解,利于血块排出的作用,同时有助于蛛网膜下腔粘连的预防。一旦形成迟发性脑积水,宜行颅外分流术,本组患者有2例出现迟发性脑积水,行脑室腹腔分流术。

3.3 引流时机

全脑室出血治疗关键在于尽早清除脑室内积血,疏通脑脊液循环通路,降低颅内压,而脑室外引流术能够迅速降低颅内压,清除积血,减轻脑积水,避免脑疝危害。所以,脑室外引流最好在发病12 h内进行,不超过48 h。本组2例48 h后手术者,均死亡。腰大池引流能充分引流蛛网膜下腔积血,解除脑室系统堵塞,减少蛛网膜下腔的粘连,避免脑脊液吸收障碍,能够预防脑积水。所以应尽早施行腰大池引流,一般于脑室引流术后2～3 d,颅内压维持14.7～19.6 kPa,排除颅内压不平衡后,则可开始行腰大池引流术。

本组资料显示采用双侧侧脑室外引流及尿激酶脑室灌注联合腰大池置管引流术治疗原发性全脑室出血,能大大降低病死率,减少并发症和后遗症,改善预后,是治疗原发性全脑室出血的有效方法。

[1] 巫志明,许志愿,陈富嫦,等.37例脑室出血治疗分析[J].中风与神经疾病杂志,1994,11(1):28-29.

[2] Greab D A,Robertson W D,Lapointe JS,et al.Com puted tomographic diagnosis of in traven tricular hemor rage[J].Radiology,1982,143:91-96.

[3] Todo T,Usui M,Takara K.Treatment of severe intraven tricular hem ormage by intraventricu lar infusion of u rokinase[J].J Neurosu rg,1991,74(1):81-86.

[4] 陈牺光,候菊生.高血压脑出血治疗新技术[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1994:148-150.

[5] 吴小洪,赵寅涛,梁维帮,等.高血压丘脑出血破入脑室引流及尿激酶灌注治疗[J].临床神经病学杂志,1995,8(3):178-179.