三维标测指导下环肺静脉电隔离治疗阵发性心房颤动临床疗效分析

钱骏 杜荣增 吴骏 周烨 陈广华 严金川

三维标测指导下环肺静脉电隔离治疗阵发性心房颤动临床疗效分析

钱骏 杜荣增 吴骏 周烨 陈广华 严金川

目的评价三维标测系统(CARTO，ENSITE3000)指导下心房颤动导管射频消融治疗的近期疗效和安全性。方法阵发性心房颤动患者38例，男性22例，女性16例，年龄32～75(63±12)岁。在三维标测系统指导下行环肺静脉线性消融，消融的主要终点为肺静脉电位消失，术后口服华法林及抗心律失常药物3个月，术后1，3，6个月复查心电图及24小时动态心电图。结果38例患者均实现环肺静脉电隔离，在术后至少3个月的随访中，6例复发，单次消融成功率为84.21%。6例复发患者中接受药物治疗6个月，有3例仍有发作。结论三维标测系统指引导管环肺静脉线性消融治疗阵发性心房颤动疗效高，安全性好。

心房颤动导管消融电隔离

心房颤动是临床上最为常见的一种复发性、持续性、快速性心律失常，在老年患者中尤其多见。心房颤动增加脑卒中的风险5～7倍，即使除外伴随的器质性心脏病，心房颤动患者的死亡率仍是窦性心律患者的2倍。根治心房颤动，并减少血栓栓塞事件、恢复心脏功能、降低心房颤动患者的死亡率是心房颤动治疗的最终目标。对于反复发作的阵发性心房颤动，导管射频消融在有经验的中心可作为一线治疗手段［1］。

我院于2009年6月至2011年3月期间对38例阵发性心房颤动患者在三维标测指导下行环肺静脉电解剖隔离术，观察其临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 对象2009年6月～2011年3月住院行射频消融治疗的阵发性心房颤动患者38例，其中男性22例、女性16例，年龄32～75(平均63±12)岁。心房颤动病程2～12年。合并原发性高血压15例，合并2型糖尿病2例，1例诊断为扩张型心肌病，1例为肥厚非梗阻型心肌病，1例甲状腺机能减退用药物治疗，甲状腺功能正常。术前经常规化验、甲状腺功能等检查，血压、血糖控制良好。经胸超声心动图检查患者左房均＜50 mm。所有患者经食道超声心动图、4例行64层CT检查排除左房及左心耳血栓。所有患者正规口服华法林抗凝2～3个月，控制国际化标准比率(INR)在2.0～3.0之间，术前至少停服5天，同时改用低分子肝素5000 U皮下注射，每日2次，待INR＜1.5，手术当日晨停用低分子肝素。所有患者均签署知情同意书。术前导尿，准备枸橼酸芬太尼，丙泊芬止痛。

1.2 电生理检查和消融局麻下穿刺左锁骨下静脉及右股静脉，常规放置10极冠状静脉窦电极导管，经8.5FSL1，SR0型Swartz鞘穿刺房间隔2次并保留鞘于左心房，而后肝素化(体质量×100 U/kg首次，以后追加1 000 U/h)。经鞘管对左、右侧肺静脉多体位投照逆行造影，以显示肺静脉开口。经长鞘将8F四极冷盐水灌注导管(ThermoCool Navi-Star，Biosense-Webster)送入左房，冷盐水流量2 ml/min。在CARTO或Ensite3000指导下结合造影定位肺静脉开口，构建左房三维解剖结构图，结合阻抗变化标记肺静脉开口，放电时冷盐水流量17 ml/min，消融能量30～35 W，预设上限温度43℃，消融20～40 s至局部双极心内膜电图振幅下降80%以上或降至0.1 mV以下后移动电极导管到另一点，在三维图像上观察并保证消融线的连续性。完成双侧环状线性消融线后，经另一根长鞘送入Lasso十极环状标测电极导管至各肺静脉口内，确定是否消融线存在左房－肺静脉电连接漏点，并指导在消融线上补点，达到肺静脉完全电隔离。消融终点为肺静脉电隔离。术中予丙泊芬和芬太尼麻醉镇痛。

1.3 术后处理与随访术后皮下注射低分子肝素3d;常规应用华法林抗凝3个月，维持INR在2.0～3.0之间;口服抗心律失常药物(倍他乐克，胺碘酮或普罗帕酮)3～6个月，之后停药观察消融效果。随访内容:有无包括心房颤动、房扑或房速在内的症状性房性快速心律失常发作;术后1天、7天复查心电图，术后1个月、3个月、6个月复查24小时动态心电图;复查凝血酶原时间，控制INR在2.0～3.0之间，复查超声观察左房变化及心功能。

1.4 疗效判定消融成功定义为:消融术后6个月，在停服抗心律失常药物的基础上未再出现症状性快速房性心律失常，亦未记录到无症状性快速房性心律失常发作的心电图资料。

2 结果

38例患者均顺利完成双侧环肺静脉线性消融，术中共隔离152根肺静脉，肺静脉电隔离率100%。完成双侧环形消融线后，有62根肺静脉无需补点消融，90根肺静脉补点部位以双侧肺静脉顶部及同侧上下肺静脉之间前下壁或后下壁最为常见。1例患者手术中自发心房颤动，完成CPVA术后，未恢复窦律，直接200 J直流电复律亦未复律，术后用胺碘酮72小时后转复。

术后经3个月药物后6例患者仍有心房颤动发作，但发作频率及持续时间短于术前，单次消融成功率84.21%。6例复发患者接受药物治疗，有3例转复至今无心房颤动发作，有3例仍有心房颤动发作。术后1例出现纵隔血肿，1例出现右腹股沟血肿，1例出现心包填塞，经处理均好转，余未有严重并发症发生。

3 讨论

近年来，在三维电解剖标测系统(CARTO，ENSITE3000)系统指导下肺静脉前庭电学隔离导管消融治疗已成为阵发心房颤动主要的有效治疗手段，对阵发心房颤动的成功率达87%［2］。三维电解剖标测指导下的环肺静脉线性消融术将左房基质改良术和肺静脉电隔离术联合起来，提高了心房颤动导管消融的成功率。

心房颤动发生机制有两个重要方面，即触发机制和维持机制。近年来Hassaguerre提出了"肺静脉波"假说［3］。该假说认为:肺静脉及其周围的心房组织是心房颤动维持的关键部位，一方面有来自肺静脉的局灶快速兴奋(触发机制)在此处容易出现颤动样传导，另一方面易于在此处形成折返激动，从而使心房颤动的维持更具有自稳性。主流的消融术式也由肺静脉节段性电隔离发展为环肺静脉前庭电隔离术。肺静脉等处的异位兴奋灶在心房颤动的驱动机制中占主导地位，肺静脉内可出现快速自发电激动，并在肺静脉及其前庭组织内产生颤动样传导及折返活动，足以维持心房颤动的稳定，随着反复发作致结构重构和电重构，心房基质的改变成为心房颤动复发和维持的主导因素。

本组观察到窦性心律时肺静脉内常可记录到双电位，前一电位的频率较低，为心房除极的心房电位;后一电位为肺静脉除极所产生，频率较高，形态多呈高尖，为PVP［4］。PVP反映肺静脉肌袖的肌束去极化结果，当有起源于肺静脉的PAS时，PVP多跃至心房电位之前。同时该肺静脉的激动表现为由深部向开口部传导。靶肺静脉的激动递减传导，并出现由肺静脉至心房传导阻滞。PVP的消失或者与肺静脉无关，可以认为达到电隔离肺静脉的目的，并且可以通过在肺静脉起搏不能夺获心房来证实。另一方面，靶肺静脉电隔离不彻底或者PVP重新出现将导致心房颤动的复发，在有多个靶点时尤为明显［4］。

肺静脉及其前庭电隔离术疗效良好，因为该术式以完全的电生理基础上的基质改良为基础，同时CARTO，ENSITE3000提供了准确的三维定位，保证了消融线的连续性，明显减少放射线曝光时间，并可以指导进一步消融慢性心房颤动的其他基质等。随着标测和消融方法的不断改进，以及临床经验的不断积累，心房颤动导管射频消融的成功率可望更高。

我们对38例药物治疗无效或不能耐受症状的心房颤动患者在三维指导下行射频消融术根治的成功率与大中心报道［5］相似。1例患者术中自发心房颤动，完成CPVA术后，未恢复窦律，直接200 J直流电复律并未维持窦律，虽然达到肺静脉电隔离，心房颤动仍然维持，考虑为心房基质改变成为主导因素。心房颤动消融术后新发的房速、房扑可发生于几乎所有的心房颤动消融术式，主要发生于术后数天至数月(平均2～3个月)，发生率在1.2%～21%之间(平均8.0%)［6］。因导管消融后存在早期复发和延后成功的现象，术后早期发生的左房房速、房扑可能不需要治疗，多数可自行消失［7］，必要时可考虑选择第二次手术或药物治疗［8］。

我们体会心房颤动消融的成功与:1基础疾病;2心房颤动发作的持续时间;3左房内经［9］; 4体表图上颤动波的振幅;5消融环的连续性;6

PVP是否消失等有关。本研究认为，三维重建图像校正电解剖标测图形，有助于显示电解剖标测的伪差和误区，提高标测的准确性。结合肺静脉造影，可以清楚显示左心耳、肺静脉，提高消融准确及有效性，并避免消融导致的并发症的发生，提高了导管消融疗效与安全性。三维标测系统指引导管环肺静脉线性消融治疗阵发性心房颤动疗效高，安全性好，值得临床推广。

1 黄从新，马长生，杨延忠，等.心房颤动:目前的认识和治疗建议(二).中华心律失常学杂志，2006，10(3):167～197

2 Marrouche NF，Martin DO，Wazni O，et al.Phase－arrayintracardiac echocardiography monitoring during pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation:impact on outcome and complications.Circulation，2003，107:2710

3 Hassaguerre M，Sanders P，Hocini M，et al.Pulmonary veins in the substrate for atrial fibrillation:The"venous wave"hypothesis.J Am Coll Cardiol，2004，43(12):2290～2292

4 Tse HF，Lau CP，Kou W，et al.Prevalence and significance of exit block during arrhythmias arising in pulmonary veins.J Cardiovasc Electrophysiol.2000，11:379～386

5 Ouyang F，Bansch D，Ernst S，et al.Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins:new insights from the double-Lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation.Circulation，2004，110(15):2090～2096

6 Raviele A，Themistoclakis S，Rossillo A，et al.Iatrogenic postatrial fibrillation ablation left atrial tachycardia/flutter:how to prevent and treat it?.J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16(3):293～297

7 Pappone C，Manguso F，Vicedomini G，et al.Prevention of iatrogenic atrial tachycardia after ablation of atrial fibrillation:A prospective randomized study comparing circumferetial pulmonary vein ablation with a modified approach.Circulation，2004，110(19):3036～3042

8 Willems S，Drewitz I，Steven D，et al.Interventional therapy of atrial fibrillation:possibilities and limitations.Dtsch Med Wochenschr.2010，135(Suppl 2):48～54

9 Den Uijl DW，Delgado V，Bertini M，et al.Impact of left atrial fibrosis and left atrial size on the outcome of catheter ablation for atrial fibrillation.Heart.2011，10;1136

The three dimensional sign measures the instruction lower ring pulmonary vein electricity isolation treatment paroxysmal atrium tremor clinical curative effect analysis

QIAN JunDU Rong－zhengWU JunZHOU YeCHEN Guang－huaYAN Jin－chuan

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of circumferential pulmonary vein linear ablation guided by 3-D mapping system(CARTO，ENSITE3000)in patients with paroxysmal atrial fibrillation.Methods38 patients［22 male and 16 famale，mean age was(63±12)years］with paroxysmal atrial fibrillation underwent circumferential pulmonary vein linear ablation guided by 3-D mapping system(CARTO or ENSITE3000 system)，the end point was PV isolation.Every case

oral anticoagu1ant(warfarin)and antiarrhythmic drugs for 3 months after operation.ECG and Holter were applied 1，3，6 months after ablation.ResultsAll the 38 patients attained the ablation endpoint.After a follow-up of 6 months at least，atrial fibrillation recurred in 3 cases，the first clinical success rate was 81.25%.Three case underwent re-ablation and PV isolation was achieved，the total clinical success rate was 84.21%.ConclusionCircumferential pulmonary vein linear ablation guided by 3-D mapping system(CARTO or ENSITE3000 system)was safe and effective for paroxysmal atrial fibrillation therapy.

Atrial fibrillationCatheter ablationIsolation

R540.41

A

1008-0740(2011)20-01-0033-03

212001镇江江苏大学附属医院

(收稿:2011-03-23)

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