极低体重儿早期肠内微量喂养研究进展

汤文决 李 琴

极低出生体重儿(VLBWI)是指出生体重≤1500 g、胎龄＜33周的早产儿[1]。随着围生医学及新生儿急救技术的发展，极大降低了极低出生体重儿的病死率。为了保证极低出生体重儿的存活，使他们的发育过程和预后最大优化，需要采取多方面的措施，其中充足均衡的营养供给是决定极低出生体重儿存活与否及远期生活质量的关键因素之一。目前极低出生体重儿肠内营养研究在奶方选择、喂养不耐受的临床判断标准及护理干预方面基本一致，但在喂养方式方面尚未完全达成共识，现将极低体重儿(VLBWI)早期肠内微量喂养的研究进展综述如下。

1 VLBWI消化道特点

有研究表明胎龄28周时肠道已分化，30周时小肠开始出现功能性蠕动，半乳糖酶等在34周时虽不充分，但给肠道喂养后即可活化[2]。VLBWI的吸吮和吞咽功能不协调，胎儿孕11周有吞咽动作，孕15周有吸吮动作，有效而协调的吸吮和吞咽要到孕30～36周。早产儿食管的蠕动随日龄的增加而协调，食管下段括约肌的长度、压力随孕龄(胎龄+出生后日龄)的增加而增加[3]。早产儿胃十二指肠的协同运动随胎龄的增加而不断完善。此外，小肠的动力随胎龄的增加也有一个发育与成熟的过程，标志着胃肠功能成熟的消化间期移行性运动复合波(migrating motor coplex，MMC)，在胎龄＜31周的早产儿，呈低幅而无规律的收缩，几乎没有推进性活动。随着胎龄的成熟，蠕动的频率、振幅和时间逐渐增加，并能向下移行，足月时出现清晰可辨的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ相移行性运动复合波，所以极低出生体重儿胃排空延迟;＜32周早产儿十二指肠缺乏消化间期移行性运动复合波的传播[4]。同时，由于VLBWI胃酸pH低、蛋白酶活性低、肠黏膜渗透性高、SIgA水平低和动力障碍，使早产儿发生坏死性小肠结肠炎的危险性增加[5]。

2 VLBWI特殊的营养代谢和需求

VLBWI的心、脑、肝等重要器官处于高代谢状态，表现在蛋白质合成转化率高;脑神经系统和血管系统的正常生长发育使必需脂肪酸(EFA)的需求也增加;为满足脑的代谢和能量需求对糖的需要增加[6]。VLBWI的内外环境均不稳定，血糖极易波动。不显性失水增加，经常从尿中排出大量的溶质和水分。而VLBWI的能量贮备低，在没有外源性能量供给的情况下，按每天每公斤体重消耗209.20～251.04 kJ热量计算，体重1 kg的早产儿的能量贮备可维持4 d，2 kg的早产儿也只能维持12 d，在多种应急状况(呼吸窘迫综合征、感染等)存在时，可维持的时间更短，因此，VLBWI需摄入足够的热量和蛋白质才能保证正常的生长发育，尤其是神经系统的发育[7]。

3 VLBWI早期肠内微量喂养的方法

3.1 选择适合的乳类 母乳中蛋白质成分独特，乳清蛋白比例比配方乳高，乳清蛋白更有利于消化和胃排空。与配方乳喂养相比，喂母乳后胃排空更快。母乳中的低聚糖可以阻止细菌黏附于宿主的消化道黏膜，减少VLBWI坏死性小肠结肠炎的发生[8]。母乳中富含长链多不饱和脂肪酸和牛磺酸，可以促进机体的免疫功能和早产儿视网膜、中枢神经系统的发育，有利于脂类的消化吸收。VLBWI应积极进行母乳喂养，这对于早日过渡到全胃肠道营养，减少喂养不耐受发生率、缩短住院天数、降低酸中毒发生率均有积极作用[9]。国外也有报道母乳的抗炎效应相比配方乳能减少坏死性小肠结肠炎(NEC)的发生[10]。同时也有研究显示虽然母乳喂养有很多优点，但存在蛋白与矿物质不足的缺点，应给予母乳强化剂，并不增加NEC的发生，但对牛乳过敏的患儿不能耐受[11]。对于无法母乳喂养的VLBWI给早产儿配方乳，但早产儿配方乳较高的蛋白含量可导致高氨基酸血症，引起酸中毒[12]。邓靖怡研究发现，调整配方乳浓度，先用1∶1的早产儿配方乳喂1周，再用2∶1早产儿配方乳喂养1周，最后用配方乳原液喂养。这种过渡的调整，可防止高渗奶进入肠道后肠壁缺血缺氧加重胃肠道负担，从而发生NEC[13]。除此之外国外有研究显示早产儿低乳糖喂养较高乳糖的喂养能提高肠内热卡摄取和体重增长，达到完全肠内喂养的时间更快，更少的胃潴留和喂养停止，同时NEC的发生率也更低[14]。而国内无相关报道有待进一步研究。

3.2 开始喂养的时间 国外有研究表明，延迟喂养并未能降低NEC发生率，早期喂养不增加NEC发生率[15]。国内也有研究表明长时间的肠外营养不利于胃肠功能的发育，胃肠道黏膜缺乏食物刺激，缺少代谢燃料—谷氨酰胺，其结构和功能均发生改变，腺体分泌减少、黏膜萎缩、通透性增加，易发生肠内细菌移位，导致全身感染[16]。动物实验表明，全静脉营养的小鼠仅禁食3 d就会出现肠黏膜萎缩和绒毛变平，以及乳糖酶发育障碍[12]。赵宇等[17]对照生后24 h内开始微量喂养和生后24 h后开始喂养显示，早期喂养可以促进VLBWI的胃肠道成熟，改善喂养不耐受，包括减少喂养并发症、促进胃肠激素分泌、促进胃电生理活动成熟、加强胃肠动力。早期喂养不仅可防止低血糖、高胆红素血症，减少自身蛋白分解，更重要的是缩短生理性体质量下降的时间，促进胃肠道成熟[18]。大多数早产儿生后24 h内出现肠鸣音，表明肠蠕动已开始，这是可予肠道喂养的基础。越早开始胃肠营养，越能促进胃肠功能成熟和改善对喂养的耐受性。极低出生体重儿生后应尽早开奶，对促进胎便排出、降低新生儿败血症及乳糖不耐受的发生有积极作用[19]。对于人们所担心的胃肠喂养不耐受问题，近年国内外学者进行了很多研究。Boo的前瞻性研究提示，要促进VLBWI对肠道营养的耐受性，应在最初72 h内尽可能早地开始喂食[20]。陈宏香等[21]对VIBWI进行早期微量胃肠喂养，选择在出生72 h内(最早在出生6 h)开始胃肠道内喂养，效果良好，出生72 h内喂养并没有增加并发坏死性小肠结肠炎的危险性，也没有使原发病病情加重，早期给予胃肠道内喂养，既促进了肠道动力活性的成熟，又促进了胃肠激素的释放，从而改善肠道对奶的耐受性。所以对于VLBWI来说，病情稳定，无严重感染、低氧血症以及严重酸中毒，有胃肠蠕动征象及胎粪排出即可开始喂养。具体的说，对心血管体征稳定、无呼吸窘迫、无显著呼吸暂停及窒息的VLBWI，可于生后12～24 h后开始喂食;有病症者只要条件许可，也应尽可能在生后3 d内开始喂食[22]。

3.3 喂养的方式

3.3.1 经口喂养 吸吮是早产儿原始反射之一，最好的营养途径是经口喂养，经口喂养有利于恰当营养成分的摄入，并对VLBWI生理、心理发育有重要作用，应尽早予以足量、全程的经口喂养。樊杰[23]研究表明长期留置胃管增加了早产儿的不舒适性，对神经系统发育产生潜在的不良影响。Berbeth用十二指肠插管喂养监测足月儿和早产儿的小肠运动类型、动力指数、压力峰值、振幅和静止间歇证明两组无差异，说明早产儿能耐受早期经口喂养[24]。段修梅[25]用5 ml注射器连接5号头皮针软管2～3 cm，放入口内约1 cm，根据患儿吞咽情况予人工滴喂，与管饲组对照差异有显著性。王俊霞等[26]采用一次性5 ml注射器与棉签配合协助患儿进食，发现此喂养法对VLBWI较静脉营养费用低，能促进患儿胃肠功能恢复及生长发育，减少胃肠道并发症的发生，缩短住院天数。赵霞等[27]研究发现让患儿吸吮蘸取奶液的棉签，能刺激患儿的吸吮反射，微量奶液的吸入使吸吮及吞咽反射得到强化和锻炼，促使其功能的协调及完善;同时奶液对口腔机械的、化学的和温度的刺激可促进唾液的分泌;唾液除了湿润、溶解和消化食物外还可清洁和保护口腔，唾液中的溶菌酶有杀菌作用，让患儿吸吮蘸取奶液的无菌棉签，可促进食管及胃肠蠕动刺激胃肠道激素的分泌，改善胃肠动力，胃肠道蠕动的增强促使胎粪的排出，促进胆红素在粪便中的排泄，减轻黄疸，减少光疗时间，降低胆汁淤积的发生，从而缩短了住院时间，减轻了家庭的经济负担。但由于VLBWI有效的吸吮、吞咽要到34～36周才成熟，VLWBI生后一段时间内常难以做到经口喂养。

3.3.2 胃管喂养 由于缺乏协调的吸吮、吞咽功能，全部或部分经胃管喂养是VLBWI最常见的营养摄入方式。胃管喂养可经鼻或口进行，有研究表明长期留置胃管增加了早产儿的不舒适性，对神经系统发育产生潜在的不良影响[23]。国外也有相似的报道，经鼻胃管法较容易固定，但可增加周期性呼吸及中枢性呼吸暂停的发生率，增加呼吸做功，对VLBWI不利[28]。因新生儿鼻道狭窄，经鼻留置胃管容易造成鼻腔横截面积减少，气道阻力升高，鼻腔留置胃管造成局部黏膜水肿，黏液分泌，加重气道阻塞，主张选择经口胃管喂养[29]。刘素哲等[30]对无吸吮能力或吞咽功能不协调的极低出生体重儿，在应用管饲喂养过程中，也主张采用口饲喂养法。对于肠道相对健康的VLBWI，应采用胃管间歇注入喂养，对于不能耐受间断喂养而出现腹胀、胃内残留和误吸等情况者可试用胃管持续喂养。单炯等[31]通过meta分析发现持续喂养与间断喂养在促进极低出生体质量儿的生长发育方面无明显差别，两组达到全肠内营养的时间及恢复出生体质量的时间相似，并且两者在NEC及胃肠不耐受方面的发病率差异也无统计学意义。选择何种喂养方式，取决于对新生儿一般状况及胃肠耐受力等的判断。

3.3.2.1 间歇喂养 对于肠道相对健康体重 ＞1250 g早产儿，间断胃管喂养是最好的喂养方式。方法:起始每次奶量2 ml/kg，持续时间3～5 min，2 h 1次，但注入奶液时可引起胃过度扩张、脑血流波动和低氧血症[32]。也有研究发现，间歇注入法每3 h 1次以人工或注射泵经胃管将奶液按每次15 min左右的速度缓慢注入，能诱发胃肠激素周期性释放，较快地促进肠道成熟[33]。临床上目前较普遍的方法是通过重力作用输注超过15～20 min，其优点在于操作简单，费用低，体重增长较快，出院较早，其不足之处是胃食管反流可引起误吸，其合理性有待进一步研究[34]。

3.3.2.2 持续喂养 主要用于体重 ＜1250 g，确实不能耐受间歇喂养，有严重呼吸系统疾病并伴有胃排空延迟的患儿，有喂养不耐受症状的患儿。以注射泵将当天应喂入的全部奶液经胃管在24 h内持续均匀注入。本法营养吸收好，体重增长快，黄疸消退较快，能引出较成熟的十二指肠运动及更完全的胃排空，不易引起腹胀[22]。McGuire等[35]在研究早产儿不同频率的喂养措施影响喂养不耐受的系统评价中，在恢复到出生体重和完全肠内喂养上，持续性喂养较间断性喂养更短暂，而且在NEC的发生率上没有差异。然而近期有学者认为，此法影响胃肠激素的分泌，易发生胃潴留，导致经口喂养的时间延长和影响生长速率。存在一定的护理安全隐患且不利于尽快达到全部经口喂养的时间[36]。国外有报道显示持续喂养可摄取更多的能量，但可导致脂肪丢失[37]。

3.3.2.3 持续输注与间歇注入喂食联合应用 采用电子输液泵缓慢输注2 h停2 h，既可达到较好的体重增长，又有利于刺激胃肠激素的释放，促进更完全的胃排空，符合VLBWI生理特点，有利于VLBWI的生长发育和胃肠功能完善，优于单纯的持续或间断鼻饲喂养[31]。陈少莹等[38]研究显示，极低出生体重早产儿采用间歇持续鼻饲输入营养，喂养不耐受发生率低，达到完全胃肠喂养时间短，有利于VLBWI的生长发育和胃肠功能完善。

3.3.3 过幽门喂养(经鼻或口十二指肠喂养) 将饲喂管从鼻或口插入经胃部使之进入十二指肠以至空肠，不经过胃的肠道喂养，解决了胃排空差、反流、误吸等问题，主要用于不能耐受经胃管喂养的极低出生体重儿[39]。凌艳萍等[40]研究显示此法与经胃喂养相比较，进奶量增加，体重增长明显。由于过幽门喂养可能出现十二指肠损伤、腹膜炎、营养素吸收障碍等并发症，以及由于避开了胃的消化作用，减少了胃肠激素的分泌，也有提出只适宜用于存在严重胃食管反流、大量胃内残留者[41]。但随着饲喂材料的改善及操作技术的进步，近年应用本法者有所增加[22]。

3.4 喂食量与喂食量的增加 早期微量喂养:即对于VLBWI在生后24 h 内给予持续喂养，奶量从0.1 ～24 ml·kg－1·d－1开始。早期微量喂养主要目的是利用其生物学特性促进胃肠功能的发育，而非单纯营养作用[42]。早期微量喂养可促进胃肠激素的分泌，加速肠黏膜生长和胆汁分泌，促进肠蠕动，减少肝肠循环和黄疸光疗的时间，接受早期喂养的VLBWI较少发生低血糖、脱水、高胆红素血症、氮质血症;早期微最喂养与吸入性肺炎、喂养不耐受、NEC的发病无明显相关[43]。美国Boston儿童医院常规推荐:VLBWI采用早产儿母乳/配方乳微量喂养，每次剂量依体重不同而异。体质量1 000 g，1 ～2 ml/次;1 001 ～1 500 g，2 ～3 ml/次，以后每日每次递增1～2 ml/kg[44]。国内也有研究表明最初喂入量10～30 ml·kg－1·d－1，分为2 ～3 h 1 次，出生孕周小者间隔时间可缩短一些。如耐受此喂入量，奶量可逐渐增加:VLBWI增加0.5～2 ml/次，1 ～数天，VLBWI增加2～5 ml/次，1 ～数天;如以胃管泵入则增加0.5～1.0 ml/h。一旦肠道喂养建立，以10 ～20 ml·kg－1·d－1的速度增加，被认为是安全的[45]。这与国外的研究是基本一致的。同时有研究提示回注残余量时速度不能过快，以免发生“胃轻瘫”现象[46]。

3.5 VLBWI喂养不耐受的临床判断标准及护理干预

3.5.1 胃肠道喂养不耐受性判断标准 (1)呕吐。(2)腹胀(24 h腹围增加＞1.5 cm，伴有肠型)。(3)胃残留量超过上次喂养量的1/3或持续喂养超过1 h的量。(4)胃残留物被胆汁污染。(5)大便潜血阳性。(6)大便稀薄，还原物质超过2%(乳糖吸收不良)。(7)呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加[47]。2003年美国儿科学会制定了新生儿喂养不耐受定义的临床指南，包括任意一项以下因素:(1)严重的腹部膨胀或变色。(2)肠穿孔征象。(3)明显血便。(4)胃潴留量≥间隔喂养2～3次总量的25% ～50%。(5)胆汁反流或呕吐。(6)严重的呼吸暂停或心动过缓。(7)严重的心肺功能不全[48]。两者的研究结果基本一致。

3.5.2 喂养不耐受的护理干预

3.5.2.1 非营养性吸吮(NNS) 新生儿可有很多口腔运动，其中，吸吮可分为营养性吸吮(ENS)和非营养性吸吮(NNS)。不能经口喂养，给其吸吮无洞眼、空的橡皮奶头，即称NNS。每次10～15 min，7～8次/d，直至VLBWI有吸吮和吞咽能力为止。NNS通过刺激口腔内的感觉神经纤维，兴奋迷走神经，改变胃肠调节肽的水平，刺激胃肠激素分泌，促进胃肠运动，加速胃的排空，缩短鼻胃管留置时间，减少喂养不耐受发生，刺激胃肠道生长发育，减少废用性萎缩[49]。王爱红等[50]研究发现NNS组早产儿酸反流次数比对照组明显降低，而在反流指数和酸暴露时间方面虽差异无显著性，但也有下降趋势。近20年来人们研究表明，接受管饲的VLBWI给予NNS，过渡到经口喂养时间快，口腔及胃肠动力提高，体重增长快，住院日缩短，是VLBWI简便而有效的辅助喂养方法[51]。不仅如此，NNS能改善VLBWI的生理行为，提高VLBWI对医源性刺激的耐受性，从而稳定VLBWI的生理功能，减少能量消耗，促进康复。因此，有学者建议，NNS可在疼痛性操作时广泛应用，以减少新生儿的痛苦[52]。除此之外在使用安慰奶头吸吮时经皮氧分压增加0.3～0.5 kPa，提示它能促进氧合作用[53]。另有报道NNS可使VLBWI获得理想的行为状态[54]。

3.5.2.2 腹部抚触及早期人工通便 胎儿的感觉发育非常早，按摩、摇晃、拥抱和肌肤接触可刺激婴儿的触觉、前庭、运动感觉系统，调节行为状态，减少应激行为[55]。腹部抚触在VLBWI生命体征平稳、生后4 d即可进行，每日3次，每次5～10 min，以脐为中心，顺时针按摩，速度、压力适中。VLBWI由于肠蠕动缓慢，排便无力，应用腹部按摩温和的刺激可增加VLBWI迷走神经张力，能促使胃肠激素水平增高，有助于胃肠蠕动增加，改善 VLBWI对喂养的耐受性，增加排便次数[56]。钟莉芳[57]研究发现，开塞露通便结合非营养性吸吮能尽快诱导胃肠功能成熟，促进胃肠蠕动，加速胃排空，促进胎粪排泄，有效减少胆红素肠肝循环，从而达到干预治疗早产儿黄疸，减少早产儿黄疸引起的脑损伤，提高早产儿生存质量的重要作用。

3.5.2.3 早期胃肠减压 在生后4 h内留置胃管，早期施行胃肠减压有利于胃肠功能缓冲，降低腹胀发生率，缓解腹胀、胃食管反流，防止呕吐窒息，提高喂养耐受性，早期胃肠减压及母乳胃肠内营养可促进VLBWI神经系统的发育。即在出生后4 h内留置胃管，先从胃管中抽吸胃内容物(多为吞入的羊水)5～10 ml，施行胃肠减压2～4 h后再行喂养。即注入10%葡萄糖溶液2～5 ml，患儿无异常，再取母乳2～5 ml，2 h喂1次。喂养过程中观察耐受情况[58]。

3.5.2.4 改善环境 温暖、安静、黑暗环境能促进VLBWI的消化和吸收，易于喂养[59]。还能使迷走神经兴奋，迷走神经紧张度增加，有助于消化液分泌增加，促进胃肠道功能成熟，减少胃肠不耐受发生[60]。

3.5.2.5 选择合适体位 早产儿胃呈水平位，容量小，食管下段括约肌松弛，胃肠功能不成熟，采用头高足低右侧卧位给VLBWI喂养，有利于胃排空，减少反流[61]。注意加强巡视，以防体位滑坡，此外做简易的“鸟巢”，给予袋鼠护理也有利于早产儿发育支持。国外有研究显示患儿在喂养后无人照护的睡眠状态下应取仰卧位，降低患儿猝死的风险[37]。

3.5.2.6 胃肠动力药物选择 红霉素是一种胃动素激动剂，汤小园等[62]用 3 mg·kg－1·d－1小量红霉素每日 1 次静脉滴注，改善了营养状况，提高了喂养耐受性。杨波等[63]研究发现，早期添加锌和双歧杆菌制剂可以促进胃动素、胃泌素释放，加速VLBWI胃肠道发育成熟。在应用药物干预期间，应仔细观察，防止因药物的促胃肠动力作用出现喂养耐受假象，增加奶量过快而发生NEC。

综上所述，应在生后第1 d开始最低量的肠内喂养B类证据支持，早期快速增加肠内喂养越来越普遍，但缺乏A类证据支持。临床上需要通过多中心大样本研究调整适合于VLBWI的最佳喂养方法，同时重视早期微量喂养和非营养吸吮的生物学作用，腹部抚触、人工通便、胃肠减压、喂养体位改变等护理干预，可改善VLBWI的喂养不耐受，使之能安全度过喂养关，尽早从胃肠外营养过渡到经口全肠营养。同时，护理干预重视发育性支持作用，可进一步改善VLBWI远期预后，从而提高早产儿存活率和生命质量。

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