45例心脏瓣膜置换术的围术期护理

杨雪玲 王 艳

心脏瓣膜病是我国常见的心脏病之一，是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、黏液瘤样变性、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和(或)关闭不全[1]。人工瓣膜置换术适用于瓣膜严重损坏或(和)伴有中等度以上二尖瓣关闭不全的病例，可解除异常的血流动力学，改善心功能。我科2009年1月～2010年10月共实施心脏瓣膜置换术45例，均在全麻体外循环下进行，取得满意效果。现报道如下。

1 临床资料

本组45例，男19例，女26例。年龄42～64岁。病史4～20年。均有不同程度的胸闷、气短、咳嗽、活动后呼吸困难、下肢水肿、晕厥等。45例中术前心功能Ⅱ级22例，Ⅲ级20例，IV级3例。均行机械瓣置换，其中二尖瓣置换18例，主动脉瓣置换12例，双瓣置换13例，二尖瓣置换加冠脉搭桥2例。术中主动脉阻断时间56～95 min，平均72 min;体外循环时间为82～168 min，平均110 min。年龄≥50岁者，均于术前行选择性冠状动脉造影术。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于手术病人多焦虑、恐惧，导致心率加快，心肌耗氧量增加，影响心功能的恢复。入院后常规介绍手术过程、手术室及ICU的先进设备、成功病例、配合要点等，以减轻病人心理负担。

2.1.2 改善全身营养 指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素，必要时输血或白蛋白，提高机体免疫力。测量身高体重，记录24 h尿量，观察水肿消退及其他症状、体征改善情况。

2.2 术后循环功能监护 病人术后入住ICU，分管护士了解术式、主动脉阻断时间、体外循环时间、术中用药等。严密观察病人心率、心律、SpO2、皮肤颜色、末梢温度等血流动力学情况，持续动脉内压力监测，维持平均动脉压在80 mmHg左右，血压过高，可致吻合口及创面渗血或加重心脏负荷，过低，不利于心脑肾供血。维持心率80～100次/min，CVP 10～15 cmH2O，依据CVP及尿量等参数调整输液量和滴速。

2.3 呼吸功能监护 术后立即接呼吸机辅助通气，保证充分供氧，减少呼吸做功，一般呼吸机治疗6～8 h，最长72 h。此时依据血气分析，调整呼吸机参数，注意气管插管深度，听诊双侧呼吸音，及时吸出分泌物，注意动作轻柔，时间＜15 s，防止吸痰不当致黏膜损伤及肺动脉压大幅度升高。病人清醒后，综合评估拔管条件方可停用呼吸机，改用面罩雾化给氧，抬高床头，并予口腔护理、鼓励及协助病人排痰。

2.4 引流管护理 术后保持引流管通畅很关键，本组45例均留置心包纵膈引流管。每15～30 min挤压1次，妥善固定，防止受压扭曲脱出，防止血块形成或堵塞管路，准确记录每小时引流量、颜色、性质。严密观察防止心包填塞，即出血量＞4 ml/(kg·h)，连续3 h以上或短时间内引流量增加，并出现血压低、脉压小、心率快、CVP升高、颈静脉怒张等，提示心包填塞，应及时行二次开胸止血[2]。

2.5 水电解质及酸碱平衡的观察 血液动力学的稳定是手术成功的重要环节，体外循环及麻醉均易发生水电解质紊乱。术后24 h内每小时记录输液量、引流量、维持尿量1～2 ml·kg－1·h－1。每日电解质及血气监测，尤其注意血钾情况，低钾易致各种室性心律失常，一般保持血钾5～5.0 mmol/L，主要经中心静脉补充。

2.6 饮食护理 术后除必要的输血输液外，拔除气管插管2 h即可少量进水和流质，注意合理搭配，营养均衡，不暴饮暴食或过分忌食，根据心功能情况限制钠盐摄入，少食多餐，多进含钾丰富新鲜水果，如香蕉、橙子等。术后一般24～48 h开始服华法令，强调少吃番茄、菠菜、猪肝等富含维生素K的食物，因其对抗凝药物有拮抗作用，可使凝血酶原时间缩短，影响华法令抗凝效果[3]。限制液体总入量，一般使病人有轻度口渴感较为理想[4]。

2.7 抗凝治疗护理 机械瓣需终生抗凝，告知病人华法令的个体差异非常大，治疗的安全性、有效性取决于是否将国际标准化比值(INR)维持在目标范围。高于目标上限时出血危险性急剧增加，低于目标时栓塞危险性增加[5]。我科一般保持INR 在1.5～2.0(单瓣)或2.0 ～2.5(双瓣)为宜。观察有无出血征象，如牙龈、皮肤、血尿、黑便、月经量增多等，结合化验结果调整华法令剂量。本组病人1例出现消化道出血，2例月经提前出现，经调整华法令、止血、保护消化道黏膜等措施，出血停止。

2.8 并发症的预防护理

2.8.1 低心排综合征护理 低心排的原因有术中心肌保护不良，有效循环血量不足，心功能不全，心律失常，电解质紊乱等。为治疗低心排，常规监测生命体征、CVP、尿量及在血容量基本补足情况下，微量泵入血管活性药如多巴胺、硝酸甘油、多巴酚丁胺，以增强心肌收缩力，降低心脏前后负荷，改善心功能及降低肺动脉压[6]。注意用药的准确，观察用药后反应，并据病情及时、安全地调整药物的泵入速度，停用时逐步减量，防止引起血流动力学波动。

2.8.2 栓塞的预防及护理 栓塞为术后的严重并发症。本组病人术前39例为房颤心律，术后虽经系统抗凝治疗，仍需警惕脑、肺、肾、下肢静脉栓塞的发生，我们在病人全麻未醒时每30～60 min呼唤病人1次，观察病人意识、瞳孔、肢体活动情况，定时予四肢被动运动。清醒后记录清醒的时间和程度，观察四肢肌张力的变化，注意病人有无头痛、恶心、言语障碍、肢体感觉运动异常等脑栓塞表现;有无胸痛胸闷、咯血、发绀等肺栓塞表现。本组病人无栓塞发生。

2.8.3 感染预防及护理 除按医嘱应用抗生素外，护理上注意各种侵入性操作部位的皮肤消毒，及时更换敷料，常规雾化吸入、口腔护理、床上擦浴、会阴擦洗等。减少三通的使用，做好手卫生及无菌操作。密切监测体温、白细胞计数情况，视病情及早拔除各种导管，消除感染隐患。同时减少探视，保持房间通风换气。

2.9 出院指导 病人病情稳定，我们将心理护理和健康宣教贯穿其中。出院前发放健康宣教小册子，解释疾病相关内容，让病人对自我护理、自我保健充满信心，从而使手术的远期效果得到有力的保证。着重介绍:(1)定期门诊复查凝血功能，告之心功能的恢复需要一过程，仍需口服强心利尿药等。(2)注意休息，预防感冒，不在寒冷或湿热地方活动，防止加重心脏负担，1年内避免剧烈运动。(3)华法令定时定量口服，不随意调整，出现其他疾病需服其它药时向医师咨询，防药物间相互作用。自建笔记本，记录华法令量及查血结果。(4)避免碰撞，用软毛刷刷牙，出现鼻腔、牙龈出血，皮肤青紫、月经过多时说明华法令过量应减量、停用1 d或及时就诊。

3 小结

心脏瓣膜置换术的护理中，术前准备应充分、全面，得到病人配合以提高手术的疗效。术后重点监测循环系统、呼吸系统、泌尿系统、神经系统等，加强健康教育，预防术后并发症。本组病人出院后均按医嘱服药，定期查凝血的依从性达100%，随访1月，2月，3月，6月，1年，均感心功能逐渐好转，生活质量明显提高。

[1]尤黎明，吴 瑛主编.内科护理学[M].第四版.北京:人民卫生出版社，2007:144.

[2]徐宏耀，吴 信主编.心脏外科监护[M].第四版.北京:人民军医出版社，2001:81.

[3]谢俊琴.联合瓣膜病瓣膜置换术后的观察与护理[J].护理实践与研究，2010，7(2):70.

[4]杨晓燕.心脏跳动下冠状动脉旁路移植术的术后护理[J].现代护理，2003，13(3):205.

[5]叶建英.华法林在心内科治疗中的日常护理[J].护理实践与研究，2010，7(15):92.

[6]郭学奎.心脏瓣膜置换术后并发低心排综合征8例护理体会[J].齐鲁护理杂志，2007，13(2):77.