颅骨钻孔尿激酶引流术治疗大脑半球间硬膜下血肿

舒志强，姜新建，任祖东，李明，戴荣权，吕文革

(东南大学附属马鞍山市人民医院神经外科，安徽马鞍山 243000)

大脑半球间硬膜下血肿(interhemispheric subdural hematomas，ISH)是一种特殊的硬膜下血肿，相对少见。其早期临床表现不典型，临床容易忽视。随着头颅CT的普及，其发现率逐年升高。作者回顾分析我科自1999年以来采取颅骨钻孔尿激酶引流术治疗的23例ISH病例的临床资料，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

23例ISH患者中，男16例，女7例，年龄19～74岁，平均44.7岁。19例为颅脑损伤;4例为自发性出血，其中1例为凝血机制障碍，其余3例均合并高血压脑动脉硬化。所有病例均在发病后24 h内入院。

1.2 临床表现

格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma score，GCS)13～15分14例，9～12分9例。表现为大脑镰综合征9例，排尿困难6例，脑膜刺激征3例，颅内压增高3例，神志淡漠2例。

1.3 CT 扫描

显示为中线部位大脑镰旁高密度影，贴附于大脑镰并突向一侧，与大脑镰走向一致，部分病例充满整个纵裂池，也有部分病例局限于大脑镰一端，相应部位大脑纵裂变窄或消失，脑实质侧清楚但不规则。部分病例有占位效应，脑实质没有水肿。

1.4 治疗方法

所有患者一般状况良好，入院观察意识无恶化，临床症状无明显加重，先予保守治疗。于入院后第3天开始采用颅骨钻孔尿激酶血肿腔内注入引流术:依据CT定位，选择血肿最多层面，距颅板最近血肿中心处为穿刺点，避开静脉窦，在局麻下取直切口5 cm，牵开头皮，颅骨钻一孔，电凝后十字切开硬脑膜，吸引器轻柔吸取部分液化充分的血肿。待有效减压后在血肿腔置入引流管。术后6 h由引流管向颅内血肿腔注入生理盐水3 ml加尿激酶3万U，夹闭3 h后开放引流，根据引流情况或者复查头颅CT所见，酌情决定血肿腔内注射尿激酶的次数。

1.5 结果

所有患者颅高压症状及肢体瘫痪在引流术后当日至第2天消失，无一例继发颅内出血或远隔血肿。入院5 d后(术后2 d)复查头颅CT颅内血肿明显缩小，10 d后(术后1周)复查CT均显示血肿消失。病人在临床症状得到改善、神志清楚、肢体活动无碍、大小便正常、CT提示血肿消失后即予出院。出院后随访3个月并进行GOS，均恢复良好。

2 讨 论

ISH是一种相对少见而特殊的硬膜下血肿，颅脑外伤是其首要原因[1]。其机制是:(1)桥静脉近矢状窦段短粗充盈，相对固定，弹性差，壁薄而易破裂出血，外伤剪力作用可造成桥静脉撕裂出血;(2)大脑内侧面挫裂伤出血，逐渐形成血肿;(3)脑外伤伴有凝血功能障碍者或有抗凝治疗者也可能形成ISH[2]。本组23例病因均与文献报道相符，其中有3例长期口服阿司匹林和抗凝药物。国外文献中还有颅内动脉瘤破裂[3]和肿瘤卒中[4]致纵裂出血的报道。ISH的特点是早期症状、体征或意识障碍不明显，可能有中间清醒期，因其临床症状不典型，容易被忽视。临床症状包括:(1)中央静脉、旁中央小叶或中央前回副运动区受累，可有对侧下肢偏瘫。典型表现为对侧下肢单瘫或偏瘫，如为偏瘫则下肢重于上肢，称为大脑镰综合征(the falx syndrome)[5]，也可出现三肢瘫和脑瘫。本组患者中仅出现单瘫、偏瘫，未出现三肢瘫和脑瘫，可能与临床关注复查头颅CT，及早发现早期治疗有关。(2)可有颅内压增高、脑膜刺激征、病理征等，但早期意识障碍多较轻。本组患者中入院GCS均在8分以上，没有昏迷病例，3例患者出现 Cusing综合征。(3)可有排尿困难等，这可能是旁中央小叶受到血肿压迫或者脑实质损伤所致。根据颅脑损伤病史以及伤后出现渐进性颅高压伴有锥体束损害，结合与意识不相符的肢体瘫痪，特别是下肢重于上肢，应考虑本病，尤其是伴有排尿困难者。CT检查可明确诊断，表现为中线血肿影像，贴附大脑镰并突向一侧，血肿范围可以累及整个纵裂池，也可以局限于大脑镰前部或后部，一般不超过大脑镰游离缘。相应部位大脑纵裂池变窄或消失，脑实质侧清楚但不规则，可以没有水肿及占位效应。有人认为:大脑纵裂间积血达20 ml以上，或积血厚度超过l cm，有占位效应，可作为ISH诊断的参考标准[6]。本病早期头颅CT需要与蛛网膜下腔出血或大脑镰钙化相鉴别，复查即可鉴别。本组中有2例患者发病伊始仅仅表现为大脑镰密度增高，伤后6 h复查发现迟发性ISH。对没有意识障碍和病情稳定的患者可保守治疗，其指征是:(1)CT示脑沟和脑池存在;(2)观察过程中症状自然好转的患者;(3)CT发现血肿已向大脑凸面扩散[7]。保守治疗以甘露醇和低分子右旋糖酐治疗为主。本组患者仅予适度脱水改善脑循环和营养脑细胞等治疗，恢复良好。目前血肿量的多少仍未作为手术指征，国外文献认为:(1)患者有急性或亚急性的对侧下肢单瘫或轻瘫，甚至脑性截瘫者，需早期手术清除血肿;(2)有颅内高压、膀胱功能障碍或者意识障碍和神经功能障碍进行性加重者，应手术治疗;(3)对液化的血肿，可行颅骨钻孔手术或小骨窗开颅手术清除血肿[8]。

本研究中所有患者病情平稳，均采取钻孔尿激酶引流术。患者术后血肿消散较快，住院时间缩短，恢复更好。我们认为，该手术方法具有创伤小、操作简便的优点，能在较短时间内清除部分血肿，有效降低颅内压，剩余血肿通过尿激酶局部注射引流可以全部清除。此类患者大多颅内压增高明显，可继发血压增高，开颅清除血肿时常常遇到止血困难的情况。此手术方法首次清除血肿的20%～40%，颅内压力降低后高颅压症状得到有效缓解，从而降低血压，有利于原先破裂的血管自行收缩止血，一定程度上避免再出血的发生。由于是在血肿腔内操作，避免直接骚扰到破裂出血的脑皮层和血管，从而有效避免了血肿再扩大。与开颅手术相比，本手术不需要广泛电凝破裂血管，从而最大程度地降低了对大脑皮层功能的骚扰，避免了对血肿周边脑组织的损害，保护了血肿周边脑组织的功能。该手术的缺点是短期内不能充分、彻底地缓解颅内压，还要不断积累经验，改进其不足。作者认为，若在发病48 h后无脑疝先兆、经多次复查头颅CT除外活动性出血，且CT提示血肿部分液化，应该优先选择钻孔尿激酶引流手术。手术当中不必追求过分吸除血肿液，适当吸除降低颅内压力，减轻占位效应即可，残余血肿可通过留置引流管注射尿激酶来达到充分引流的目的。另外术中应重点保护中央沟静脉、中央前回副运动区及旁中央小叶，这将有助利于患者神经功能的恢复。

综上所述，ISH多为外伤所致，大脑镰综合征为其特征性表现。钻孔尿激酶引流手术治疗ISH操作简便，创伤小，恢复快，住院时间短，预后良好。

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