对医疗事故技术鉴定中医方存在问题的认识

尹志强

(本文编辑:孙军红)

医疗技术鉴定部门在对医疗过程进行鉴定时，常会以各种形式指出医疗机构存在医疗过错，这些过错在鉴定报告中常常表现为“技术水平有限”、“对疾病认识不足”等形式。法官对于这些问题的认识将直接影响判决结果，医院管理者对这些问题的认识也会左右医院内部的管理。本文结合多年来的工作体会，浅析如何正确认识医疗事故技术鉴定中的医疗过错。

1 医疗过错的主要表现形式

医疗事故技术鉴定所指出的医疗过错，主要涉及两种性质的行为:一种与医疗技术直接有关，如未及时做某项诊疗行为;另一种是医疗技术以外的行为，如病历记载不完善。医疗过错的存在是构成责任的前提，虽然不能凭过错行为的性质一概而论，而应结合损害后果、因果关系等要素综合考量，但从对过错的具体描述，也能够反映其中的因果关系程度。从近年来所得到的医疗事故鉴定书看，对于具体案例的表述有:“对手术同意书允许范围告知不到位”，“未告知术后限期拔除双管的时间”，“体检及病史采集欠详细”，“行辅助检查，治疗措施过于简单”，“被告在患者有自然分娩可选择的情况下，导致患者不得不接受随剖宫产而带来的损害风险”等。

另外，值得一提的是临床试验的告知问题，基于医疗科学技术的进步发展对临床试验探索的依赖以及近年来医学科学的发展，社会各界也以开放的心态接受并鼓励医疗临床探索，从而促进社会大众整体医疗福利的发展。然而，这种具有严格限制的临床探索存在被泛化的现象，“违反伦理标准”、“告知不全面”、“违反试验规定”的过错时有出现而引发纠纷［1-2］。

2 医疗过错的内涵

医疗事故技术鉴定中指出的“医方问题”，显然系以医疗规范作为认定标准。医疗事故鉴定机构之所以在鉴定结论中对医方行为存在的不足作另行交代，主要是为了进一步规范今后的医疗行为，对加强医院管理，提高医疗服务水平有极强的指导作用［3］。然而，在具体的诊疗实践过程中，医方的“不足之处”更是医疗行为的一部分，或者一个环节，与患者的损害后果之间必然存在一定的因果关系，如漏诊、转院不及时、诊断不及时、检查措施不及时、诊断不够准确、告知不充分不准确不及时等。这些“不足之处”，大多数情况下，都可能导致患者“延误治疗时机、丧失生存机率、加重损害后果、延长治疗时间”等不利后果，或者侵犯患者知情权，应当承担相应法律责任。因此，医疗鉴定报告中的这种“二元认定”不仅仅文义，更是法理、医理的衡平。存在医疗过错并与损害后果有关，按责任承担方式则应民事赔偿责任以外，还要确定对医疗机构和医疗人员的行政责任，以促进医疗机构加强管理，规范医疗行为，诫勉类似过错的发生。

3 法院对医疗过错的认定

医疗事故技术鉴定部门对损害后果及因果关系的把握与法院有所不同。医疗鉴定部门适用的损害后果认定标准是“最终的、物理性的损害后果”，如死亡、器官功能损害等终结性结果，对于在因严重病症或美容诊疗过程中产生的如生存机会以及生命延长几率、容颜形象变化等，则认为不属于损害后果。而法院认为，生存机会以及生命延长几率、容颜形象等均属于生命健康权的派生权益，应该纳入损害后果的范畴。另外医疗事故技术鉴定采用的是“与医疗行为直接相关”的因果关系认定标准，这个标准会排除两种情况:①虽然不属于医疗行为，但是与医疗行为相结合的，依其他实体法仍应承担民事责任的情形，如医疗产品质量责任;②虽然没有定责医疗行为的直接证据，但可以适用证据规则加以推定的情形。出现前述差异的主要原因，在于认定所适用的依据不同。医疗事故技术鉴定适用的是行政法性质的依据，与鉴定机制对应的是行政归责原则;而法院在医疗纠纷案件中适用的是比行政法范围更广泛的民事法律依据，与责任构成体系对应的是民事归责原则［4］。

4 医疗过错与损害后果

医疗事故鉴定程序中认定是否构成医疗事故的医疗过错，显然与民事侵权行为责任中“过错”是两个不同层面的法律概念，主要体现在医方违反医疗常规的程度不同。在医疗事故技术鉴定程序中，过失仅指医方严重违反医疗常规的治疗或诊断行为，而民事侵权责任中的过错概念当然包括了医方违反医疗常规的严重过失行为，另外还包括那些违反医疗常规虽然未达到严重程度，但是已经或者明显可能对患者权益造成损害的“医疗不足之处”。医疗事故技术鉴定程序中认定构成医疗事故的因果关系，与民事侵权行为责任中的“因果关系”，也是两个具有不同内涵的法律概念。构成医疗事故的因果关系，主要是指那些错误诊断与治疗行为对患者身体产生明显的直接损害的直接因果关系，而不包括那些患者自身病症发展与误诊、漏诊等医疗过错相混合导致患者身体损害的因果关系，更不包括其他的医疗过失间接造成患者身体损害的间接因果关系。可见对民事侵权责任中侵权行为与损害后果之间的因果关系比医疗事故技术鉴定的限制要小得多。

5 医疗过错与责任程度变更

在医疗事故技术鉴定程序中，过失是指医方严重违反医疗常规的治疗或诊断行为，而对责任程度的判定考量尺度也主要是依据违反医疗常规的程度。然而，医疗事故技术鉴定报告只是属于证据形式中的专家证言，采纳与否的决定权在法院。这是法院变更医疗鉴定结论中的责任程度的法律依据，也是为了纠正医疗事故技术鉴定中公正性较差的情况，以达到衡平的要求［5］。

考虑到医疗单位是治病救人的地方，其过失行为对患者造成的损害在性质上与故意伤害他人有着根本的不同;同时，医学发展的过程，从某种意义上说也是不断产生过错、发现并纠正过错的过程。因此，对于治疗一些风险大、难度高疾病诊治过程中构成的医疗责任，如果对医方规定过于苛刻的责任，确实会妨碍医学进步。对于这一类医疗事故技术鉴定中的所确定责任程度，法院也一般不会再做调整。如果要对这一类的案件提出抗辩意见，则应列举相关的佐证材料，权威的医学文献资料不失为一种有效的辅助说明手段。

对于涉及临床医疗技术过错行为的医疗鉴定责任程度，因为法官除了依文义直接解读的程序性医疗规范，不具备临床医学知识，无法正确判断临床医疗技术行为的原因力，所以一般也不做变更。但对于那些明显违反医疗程序性规范的行为。如脱岗、输错血、该转上级医院的不转或药物使用错误等，法官则常行使自由裁量权而对责任程度进行变更。

在对不同行为因素作原因力分析时，法官较多的是运用侵权行为法中的相当因果关系理论，即以社会情理经验为判断标准，在原因链上限于“原因的原因”。如患者死亡的原因之一为其自身的延误，但经过情理分析，处于被动地位的患者没有得到医方任何应该提供并且可以提供的医嘱信息，因此导致无法对病情的严重性足够注意。这样，医方在患者延误的因果关系上，就构成了“原因的原因”。由于判断标准的不同，对于此类案件的责任程度也会做出调整。

［1］杨春梅，黎艳艳，李华荣.药物临床试验中研究者存在的问题与对策［J］.医药导报，2010，30(1):131-133

［2］周 军，雷 勇.医疗纠纷预防处理中ISO9001:2000质量管理体系的应用［J］.东南国防医药，2009，11(6):564-566.

［3］夏 挺，夏继武，应可满，等.加强军队医院医疗安全建设的几点思考［J］.东南国防医药，2010，12(1):79-80.

［4］陈玉强，尹志强，夏 挺，等.从法院判例谈行医中应注意的若干问题［J］.中国医院，2008，12(1):62-64.

［5］杨荣强，叶 强，李明发，等.医疗事故技术鉴定中存在的问题及探讨［J］.中国卫生资源，2010，13(1):42-43.