结合循证医学思维的PBL教学模式在八年制儿科临床实习中的应用

廖 伟，何周梅，常 琴，杨 望，吕奎林，李文藻，蒙 萌，赵聪敏

（第三军医大学新桥医院儿科，重庆400037）

结合循证医学思维的PBL教学模式在八年制儿科临床实习中的应用

廖 伟，何周梅，常 琴，杨 望，吕奎林，李文藻，蒙 萌，赵聪敏△

（第三军医大学新桥医院儿科，重庆400037）

临床医学八年制目标是培养具有医学博士专业学位的高层次、高素质的临床和科研人才，对儿科临床实习提出了新的要求，以问题为基础的学习方法（problem based learning，PBL）是强调以问题为教学中心，强调学员自学为主体；而循证医学则强调证据，即患儿的诊断和治疗的任何决策都需要有充分的依据，将二者有机结合起来，也就是把提出问题和解决问题的主动权全部交给学员，且解决问题的方法有据可循，有利于培养学员创新思维、解决问题的能力，真正完成从“知识传授型”教学转向 “能够获得解决问题能力”的医学教育。

1 八年制学员对儿科临床实习提出了新的要求

长期以来，中国的高等医学教育实行基础、临床、实习三阶段的教学模式，培养了大批优秀的医学人才，但与发达国家相比还有较大差距，表现在中国的医学人才的基础知识、临床操作技能虽然与发达国家比毫不逊色，却鲜有世界一流的医学科研成果，包括诺贝尔医学奖华人迄今无缘折桂。究其原因，传统的教学模式是一种被动填鸭式的教学，学生只能被动地接受，没有主动学习的权利和积极性，培养出的学生缺乏主动摄取知识、分析问题和解决问题的能力，特别是缺乏创新思维能力。八年制医学教育是中国适应高等教育国际化进程并对医学教育提出的更高要求而诞生的一种新学制，其目标是培养具有医学博士专业学位的高层次、高素质的临床和科研人才［1］。本校八年制学员培养目标为培养有较强的临床工作能力，独立的教学能力及临床科研能力的医学人才，势必需对当前的某些教育模式进行改革包括老师的风格、理念，学员见习、实习模式等，特别是实习模式，其目的是培养具有辨证思维、循证思维及创新思维能力的医学生。本校从2004年开始招收八年制临床医学专业学员，目前该批学员已全部临床实习完毕。本校对以前的实习模式进行了改革，把结合循证医学思维的PBL引入八年制儿科临床实习教学，激发了学员主动实习儿科学的积极性，培养了学员的循证思维及创新思维能力，取得了较好的效果。

2 结合循证医学思维的PBL新的教学模式在八年制儿科临床实习中开展的必要性

PBL教学法是20世纪60年代，美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克玛斯特大学医学院试行一种新的教学模式［2］。这种教学模式改变过去老师“填鸭”式授课为主体，变为学生利用网络、图书情报等现代科技手段，以自学为主体的教学模式［3］。体现了“以学生发展为本、以培养学生创新能力为核心”的现代教育思想内涵，是由过去的授之以“鱼”到授之以“渔”的转变。全世界包括哈佛大学医学院在内的共有60多家医院采用了PBL教学法，收到良好的教学效果。全世界除了许多医学院采用PBL教学法外，在心理学、生理学、管理学、工程学等教学方面，均取得了良好的教学效果［4－6］。

而循证医学的哲学思想起源于19世纪中叶，基本含义指“审慎、明确、明智地应用现有最好临床研究证据对患者进行诊治”。它主要通过对患者的管理，来实践循证医学［7］，主要包括三方面：（1）提出临床问题，即需要什么样的证据；（2）决定所要寻找的资料来源及检索方法，即如何发现证据；（3）评价所找到证据的可靠性、正确性和适用性，以及如何有效用于解决临床问题，即用这些证据做什么，从而使临床医疗决策更加科学化。因此，循证医学强调证据，即任何决策都需要有充分的依据，而这种证据需要主动去寻取，包括询问患儿病史、详细的查体、查阅资料、检索文献等。

PBL方法强调以问题为教学中心，强调学员自学为主体，儿科临床实习问题的关键是患儿的诊断和治疗；而循证医学则强调证据，即患儿的诊断和治疗的任何决策都需要有充分的依据，将二者有机结合起来，也就是把提出问题和解决问题的主动权全部交给学员，让学员掌握学习方法，获得“渔”的能力，即学员在发挥主观能动同时运用循证医学思维来解决临床实习关键的问题即患儿的诊断和治疗，即问题的解决方案有据可循，这两种在本质上是一致的［8］。因此，结合循证医学思维的PBL新的教学模式是拟改变以前的传统模式（学员收集病史资料、写病历、老师查房、在老师指导下开医嘱），旨在进行创新思维的培养，培养解决问题的能力，真正完成从“知识传授型”教学转向“能够获得解决问题能力”的医学教育［9－10］，达到培养八年制学员具有分析问题、解决问题的临床能力目的。

3 结合循证医学思维的PBL新的教学模式在八年制儿科临床实习中开展的方法

儿科学是一门专业性、技术性、操作性、实用性很强的临床学科，由于目前诸多社会因素影响，学员对儿科学的实习重视不够，实习儿科的积极性差，因此，提高八年制学员对儿科临床实习的兴趣非常重要，同时八年制学员素质明显较高，他们普遍思维活跃，基础好，对教员提出了更高的要求，本校把结合循证医学思维的PBL教学引入2004级八年制儿科实习过程中，具体方法如下。

3.1 布置任务 在进入儿科临床实习前，由教学组长或教学秘书对带教教员讲解PBL教学方法及循证医学思维精髓，带教教员由主治医师或高年资住院医师担任。

3.2 提出问题 每周一下午实习进行PBL教学，要求所有学员参加，由主管患儿的学员在教员的帮助下根据患儿的病史、体征和实验室检查结果，提出需要解决的问题，例如儿童社区获得性支气管肺炎患儿入院时选用抗生素的指针、种类、疗程及经验用药的原则，要求学员在周三下午讨论解决问题的方法。

3.3 指导学员找寻循证医学证据 按照解决的问题需要，指导学员利用internt网络、图书资料、参考书籍等查阅相关文献，收集有关证据，指导学员把相关的信息应用到临床情景中去，例如有没有其他类似的诊断和治疗的方法（分级评价证据），比较各种方法的可靠性和可行性。如上述支气管肺炎的抗生素使用问题，则需学员认真读阅收集最新的儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（中华医学会儿科学会呼吸学组），并查阅国外相关文献资料。

3.4 应用证据 周三下午进行，根据循证医学评价文献的原则，由教学组长根据学员查阅资料的证据水平（Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb）及推荐等级（A＋、A－、B＋、B－、C、D），评价文献资料的真实性和有用性，从而引导学员用循证医学思维得出具体结论和解决临床问题的最佳方案，并举一反三在以后临床遇见的类似问题中能进行分析和应用。

3.5 建立评估体系、检测教学效果 教研室建立完整的评价体系，在一批学员出科时进行评价，包括评估和反馈两个方面，最终检验这种教学模式的效果，评估和反馈包括学员与教员双方对这种教学方法的评价。

4 教学效果

本次儿科临床实习教学的对象是2004级八年制临床医学专业30名学员，教学效果的判断采取针对学员及教员两方面的评价，通过无记名方式对学员及教员进行问卷调查，调查结果显示这种教学方法较以往的学员机械地执行开医嘱、机械地写病历的传统教学方式达到了一定的效果：（1）提高了学员对儿科临床实习的兴趣。结合循证医学思维的PBL教学方法由于加入了PBL教学模式，要求每位学员参与讨论，每位学员都可能是教员，提高了学员对儿科临床实习的兴趣。兴趣是最好的老师，可以引导学员更好地主动学习好儿科基础知识，并把这些知识运用到临床实习中去，改变了过去学员轻视儿科临床实习的局面。（2）提高了学员的自学能力。体现在学员查找文献、数据检索，并验证所获得的文献对儿科临床实习有无帮助，并使知识面得到拓展。（3）提高了学员的分析问题、解决问题能力。体现在学员自己能抓住疾病最主要的核心本质，能够自己选择治疗疾病的最佳方案。（4）使学员具有循证思维模式思考患儿的临床问题。这种循证思维模式可能潜移默化地在其脑海里固定下来，可能对其以后从事临床工作产生深远的影响。（5）结合循证医学思维的PBL教学方法达到了教学相长的作用。除了促进学员分析问题、解决问题的能力之外，对教员的临床思维、处理问题能力及知识面的扩展也起到了促进作用。

5 总 结

结合循证医学思维的PBL新的教学模式是把PBL和循证医学思维二者有机结合，相得益彰，目的是既传授给学生知识，又传授给学生获取知识的能力，培养了八年制学员学习儿科学的兴趣及分析问题、解决问题和创新思维能力，有可能解决八年制学员在学校各科考试中稳操胜券、但在疾病和患者面前一筹莫展典型的“高分低能”问题，使八年制学员综合素质能力得到提高，达到了培养具有创造性思维及较强临床能力的八年制学员的目的。

［1］ 黄文华，刘晓丹，夏欧东，等.强化八年制医学教育，培养高素质医学精英［J］.山西医科大学学报：基础医学教育版，2007，9（3）：272－274.

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［3］ 曹春燕，王淑芳.PBL——教育创新方法探讨［J］.现代教育科学，2006（1）：26－28.

［4］ Thammasitboon K，Sukotjo C，Howell H，et al.Problembased learning at the Harvard School of Dental Medicine：self－assessment of performance in postdoctoral training［J］.J Dent Educ，2007，71（8）：1080－1089.

［5］ Abraham RR，Vinod P，Kamath MG，et al.Learning approaches of undergraduate medical students to physiology in a non－PBL－and partially PBL－oriented curriculum［J］.Adv Physiol Educ，2008，32（1）：35－37.

［6］ SéAB，Passos RM，Ono AH，et al.The use of multiple tools for teaching medical biochemistry［J］.Adv Physiol Educ，2008，32（1）：38－46.

［7］ 卢红艳，李晖，童庆.循证医学在儿科临床实习带教中的应用体会［J］.中国高等医学教育，2009（11）：100－101.

［8］ Dinkevich E，Markinson A，Ahsan S，et al.Effect of a brief intervention on evidence－based medicine skills of pediatric residents［J］.BMC Med Educ，2006，6（1）：1－5.

［9］ 顾洛.对俄克拉何马大学医学院医学教育的思考［J］.南京医科大学学报：社会科学版，2003，14（4）：412－414.

［10］凌保东.中美高等医学教育比较及思考［J］.中国高等医学教育，2007（7）：33－35.

10.3969/j.issn.1671－8348.2011.34.043

B

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△通讯作者，Tel：（023）68755602；E－mail：zhao＿54@163.com。

2011－05－09

2011－07－12）