重症急性胆管炎(ACST)46例诊治体会

赵晓明

急性重症胆管炎(ACST)是外科临床上常见的急危重症，其发病基础虽然在胆道，但对全身的生理扰乱严重，其病理损害常侵及各重要脏器，具有起病急、变化快、病死率高的特点，目前仍然是良性胆道疾患的主要死亡原因，也仍然是胆道外科临床和科研的重要课题。本文就我院自2003年5月至2011年5月收治ACST患者46例进行资料整理和回顾性分析，结合有关文献，总结对ACST的诊治体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共46例，男22例，女24例，年龄33～76岁，平均52岁，其中肝门及肝内胆管狭窄者10例，占21.74%，左右肝管狭窄者26例，占56.52%，其中壶腹部肿瘤2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗 非手术治疗7例，治疗方法包括：重症监护，禁食禁水，持续胃肠减压，输氧;联合应用足量有效的广谱抗生素以及早期糖皮质激素的应用;抗休克，纠正水、电解质紊乱，防治多脏器功能衰竭;全身支持治疗，肠外营养及对症治疗;中医中药的应用(丹参、参麦等);非手术方法胆管减压引流(PTCD或ENBD)。

本组7例非手术治疗的患者中有2例因入院时，病情已很危重，出现严重的并发症如肝昏迷、多发性肝脓肿等全身中毒性症状、MSOF等，病情迅速恶化死亡。另外5例患者(其中合并妊娠1例，单纯急性生病胆管炎1例、术后胆总管下端狭窄1例，十二指肠乳头肿瘤1例，胰头肿块1例)，在保守治疗中，3例行胆囊穿刺造瘘或PTCD引流术。

1.2.2 手术治疗 39例，32例行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术，胆总管切开取石、T管引流4例，Oddi括约肌切开取石1例，胆总管切开取石、T管引流加胆囊造口1例，胆总管空肠Roux-en-Y吻合1例。

2 结果

本组病例46例，治愈40例，治愈率86.96%，死亡6例，死亡率13.04%，其中非手术治疗7例，死亡3例，手术治疗后死亡3例。死亡原因主要为感染性休克、多器官功能衰竭和恶性肿瘤。

3 讨论

3.1 ACST的诊断要点 ACST的主要表现是Charcot三联征，并在此基础上病情发展，出现Reynolds五联征，以及剑突下右上腹压痛、腹肌紧张、肝区不同程度的叩击痛。ACST的临床表现可因发病时间、病变部位、胆管受损害的范围及肝细胞损害程度等不同而有较大差异。笔者推荐采用以下诊断方法：急性胆管炎出现休克(收缩压＜70 mm Hg)或具有以下两项以上症状者，即可诊断为ACST：①精神症状。②脉搏＞120次/min。③白细胞计数＞20×109/L(2000/mm3)。④体温＞39℃或＜36℃。⑤胆汁为脓性，伴有胆管内压力明显增高。⑥血培养阳性［1］。

3.2 全身治疗 全身治疗是ACST非手术治疗的基本措施，也是为手术做必要的准备，为手术创造良好的时机。

3.2.1 一般治疗 包括重症监护;禁食、禁水及持续胃肠减压;保持呼吸道通畅，给予吸氧;高热者合理采取物理降温或药物降温。

3.2.2 抗休克治疗 积极纠正休克，是治疗ACST的关键，由此可减轻或防止各重要脏器的损害，防止出现多器官功能衰竭，同时可提高患者对麻醉和手术的耐受力。①迅速恢复有效循环血量，根据患者具体情况合理安排输液量、输液成分和输液速度。②纠正酸中毒和电解质紊乱，根据血生化测定结果及时调整，防止因酸中毒而加重休克和发生弥漫性血管内凝血。③血管活性药物的应用，在有效血容量恢复的基础上应用扩血管和缩血管药物，常用的有盐酸山莨菪碱(654-2)、硫酸阿托品、多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、异丙肾上腺素、酚妥拉明等。血管活性药物的正确使用可有效改善酸中毒、增加心脏有效排出量并可保护肝肾等重要脏器的功能。④应用肾上腺糖皮质激素，它能改善微循环，增强对血管活性药物的反应，稳定受累脏器的细胞膜，保护线粒体和溶酶体。临床常用药物有氢化可的松和地塞米松，我们强调在休克期早期、大剂量、短程应用。

3.2.3 抗菌药物的应用 发生ACST时，血液中的细菌主要为革兰阴性细菌(大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌等)和革兰阳性菌(肠球菌、粪球菌)，合并厌氧菌感染者亦较常见。强调联合足量应用抗生素以控制感染，常选用三代头孢菌素与硝基咪唑类合用，严重病例可加用喹诺酮类三联抗菌。

3.2.4 支持治疗 急性梗阻性化脓性胆管炎患者应当给以肠外营养支持治疗，补充足量的脱脂乳、氨基酸、糖以及维生素和矿物质。

3.2.5 中医中药辩证施治 以泻火解毒、舒肝利胆、扶正养阴，达到菌毒并治，可选用菌陈蒿汤合黄连汤加减和复方丹参注射液等，有利于提高治愈率。

3.2.6 非手术胆道减压 非手术胆道减压已在临床得到了一定程度的应用，并获得了一定的效果，但作者对此没有较多的经验，我们谨认为：①PTCD(经皮肝穿刺胆管引流)是近一二十年来被多数普外科医生接受的在急诊情况下可改善肝功能、降低死亡率和并发症的一种治疗手段。PTCD作为AOSC的初期治疗，特别是对于肝内胆管阻塞者是积极有效的。对于老年、病情危重不能耐受手术或恶性梗阻无手术条件的情况下可可将PTCD作为首选以挽救患者生命。PTCD的主要并发症主要有胆瘘、胆道出血、脓毒血症等，对于凝血功能严重障碍和肝功能严重障碍者为其禁忌。②ENBD(经鼻胆管引流)比较适用于胆总管下段阻塞，对于胆管多发性结石者不宜应用ENBD。ENBD的并发症主要有出血、穿孔、急性胰腺炎和急性胆管炎，不宜用于有食管胃底静脉曲张和危险期患者。如经PTCD或DNBD治疗，病情无改善者，应及时改行手术治疗。

3.3 手术治疗

3.3.1 手术时机的选择 ACST病情发展迅速，死亡率高达25%以上，ACST死亡的主要原因是感染中毒性休克及MSOF。解除胆道梗阻，降低胆管壁内压力是治疗AOSC的关键。力争在入院后，完善术前准备，纠正酸中毒，抗炎、抗休克等综合治疗后，2～4 h内手术。从本组统计病例来看，非手术治疗死亡率66.67%，手术治疗死亡率11.63%，可见手术治疗死亡率明显低于非手术治疗死亡率，因此，我们主张在发病72 h内急诊手术。

3.3.2 手术方式的选择 ACST手术应以解除梗阻，恢复胆道通畅为原则，手术方式应简单、准确、有效。临床上根据患者具体情况选择B超、CT、磁共振胆胰管水成像(MRCP)和胰十二肠镜检查明确梗阻部位及原因，从而确定手术方式。最常采用的是胆总管切开探查、取石、取虫、T管引流术，发病在72 h以内、胆囊炎症不重、粘连较轻者可行胆囊切除术，胆囊炎症较重、与周围组织粘连较重、可行胆囊造瘘术，其他手术方式还有肝总管切开取石术、Y管左右肝管引流术、Oddi括约肌切开取石术及胆总管空肠Roux-en-Y吻合术等。对于壶腹部肿瘤合并AOSC患者，待解除胆道梗阻病情稳定后再制定相应的治疗方案。

总之，积极的围手术期治疗、及时适当的手术选择、简单有效的手术方法是阻断ACST进一步恶化，提高治愈率和降低死亡率的关键。

［1］胡国斌，周水生，陈克平，等.现代腹部急症外科学．湖北科学技术出版社，1999：325．