腹腔镜胆囊切除术在急性胆囊炎治疗中的应用分析

余武林 姚红岗 刘文元

腹腔镜胆囊切除术在急性胆囊炎治疗中的应用分析

余武林 姚红岗 刘文元

目的 探讨腹腔镜手术(LC)在急性胆囊炎治疗中的应用问题。方法 对我院 1996～2010年期间共完成的5000多例 LC手术,总结其中急性胆囊炎835例的应用体会分析。结果 835例患者中 819例完成了 LC手术,中转开腹 16例,中转开腹率 1.9%,所有患者术后均恢复很好,未出现严重并发症。结论 LC手术作为急性胆囊炎的首选治疗方法,是安全可靠的,扩大了 LC的手术适应证。

腹腔镜;急性胆囊炎;应用分析

胆囊结石是一种常见病、多发病,腹腔镜胆囊切除术(LC)目前已经成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”,但对于急性胆囊炎的患者,由于胆囊处于急性炎症期,炎性水肿粘连,行LC手术有一定的困难,术后容易出现肝胆管损伤、胆汁漏等严重的并发症。我院自 1996～2010年间施行LC手术治疗急性胆囊炎患者 835例,效果满意,现总结分析如下。

1 临床资料

本组 835例患者,男 217例,女 618例,年龄 12～85岁,平均 50岁。病程 1 d～28年,平均 3年,均在全麻下行 LC。慢性结石性胆囊炎急性发作 784例,急性胆囊炎 42例,胆囊穿孔 6例,胆囊-肠内瘘 3例,其中急性炎症发作在 24 h以内的 362例,24 h以上的 473例。

2 结果

本组835例LC手术时间21～114min,平均手术时间45 m in,LC术后住院时间3～21 d。急性炎症发作在24h以内的362例,全部顺利完成LC手术,无一例中转开腹,其中的 2例患者LC术后发现胆总管结石:1例于LC术后3 d出现黄疸及皮肤瘙痒,经B超、CT检查,均未发现结石,但胆总管扩张0.9 cm,经开腹手术切开胆总管探查,在胆总管末端取出结石一枚,约0.5 cm,放置“T”管引流,15 d拔管;一例LC术后仍腹痛、腹胀,B超、CT检查亦未发现结石,胆总管不扩张,经抗菌治疗无效,于手术后第 8天行ERCP检查为胆总管末端结石,行EST取出结石一枚,约0.5 cm。急性炎症发作在24 h以上的 473例,胆囊穿孔 6例,经吸尽脓液、渗出液后,行胆囊逆行切除或顺逆结合或胆囊部分切除均手术成功。胆囊-肠内瘘 3例,均为胆囊-十二指肠内瘘,经中转开腹手术,切除胆囊、十二指肠修补,术后禁食水、胃肠减压,7 d后拆线出院。13例因胆囊三角区粘连严重导致解剖不清而行中转开腹手术后,痊愈出院。本组 835例无一例死亡病例,其中急性炎症发作在 24h以内的,无一例因胆囊炎症而中转开腹,急性炎症发作在 24h以上的,中转开腹 16例。无一例因手术副损伤而中转开腹。术后部分患者经跟踪随访,无一例出现严重并发症。

3 讨论

LC手术,目前已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”,但对于急性炎症期的患者,由于手术难度大,操作困难,且术后并发症多,曾列为腹腔镜胆囊切除的禁忌证[1]。我院对 835例胆囊急性炎症期患者统计分析,中转开腹 16例,中转率1.9%,与文献报道的开腹率接近[2]。随着术者手术技巧的提高,对手术中的一些特殊情况的处理积累了一定的经验,手术成功率大大提高,原则上只要患者要求,我们均无选择地施行 LC术,扩大了手术适应证。

本组急性炎性反应发作在 24 h以内的,无一例中转开腹。但对于多次反复发作,病情较重,且急性炎性反应发作超过 24 h,胆囊萎缩,应视为手术难度大,要慎重处理。我们体会:①手术时机:急性胆囊炎行LC的时机非常重要。急性炎症发作在 24h以内,胆囊炎症不太大,粘连和水肿不太严重,可以将粘连分开,解剖出胆囊管、胆囊动脉等结构,从而完成LC手术。所以,患者胆囊急性炎症发作入院后,应尽快安排手术,时间越早,胆囊水肿粘连越轻,手术越容易完成。本组362例,均在腹腔镜下完成手术。而当急性炎症发作超过 24 h后,则水肿较重,粘连亦开始发生,组织变脆,正常解剖关系开始改变,此时操作应慎重,动作要轻柔。如胆囊张力很高,可先行胆囊穿刺减压,但不要吸尽胆汁,而要使胆囊保持一定的张力,以利于解剖Calot三角。减压孔可用钛夹闭合。解剖胆囊管时应紧靠Hertmann袋开始,向下分离,辨认三角关系,原则是“宁伤胆,勿伤管”,如无法确认胆总管及肝总管,也不必强求“三管一壶腹”,只要确认了胆囊颈部与胆囊管的连续性及连接部位变细即可。另外,术中施夹时,因组织水肿变脆,勿太用力,以防切割断胆囊管等;②粘连的处理:正确分离胆囊与周围的粘连是手术成功的重要环节。首先要弄清楚周围组织的解剖关系,切勿盲目钳夹或使用电刀,避免损伤十二指肠、胃、结肠、肝外胆管。在良好的气腹条件下,疏松的粘连很容易分开。若粘连严重,如急性炎症发作时间较长,或以前有反复发作史,则粘连较重,在解剖calot三角时应以钝性分离为主,避免使用电刀,因电凝、电切产生的热损伤会造成胆管狭窄,胆管壁被电灼伤后,焦痂脱落,可导致胆汁漏[3]。此过程中的结缔组织渗血,可以用吸引器反复冲洗或小纱布块压迫止血,以保持术野清楚。对于粘连严重的,可行胆囊逆行切除,或顺逆结合,或部分切除,残余的胆囊黏膜可用电凝破坏并止血。对于术中渗血较多,或止血不十分满意,或胆囊管处理不太满意的,可于肝下胆囊床处放置一引流管,以利于术后观察。而对于胆囊周围粘连致密,形成“冰冻样”粘连,无法分离或解剖变异时,LC手术的成功率很小,而损伤胆总管或周围脏器的机率却很大[4],这种情况应果断中转开腹,以保证手术的安全性;③合并胆总管结石:一些胆囊急性炎症期的患者,症状很重,而术中却发现胆囊炎症很轻,粘连水肿不重,术前B超检查结石很小,疑其合并有胆总管结石,却又未查出,可先行LC,如术后症状未减轻,可于术后3～5 d行ERCP和EST,而不必一定要在术前排除胆总管结石,再行LC术。即使术前检查有胆总管结石,如果患者未出现黄疸及肝功能损害,亦可先行LC术,再行ERCP和EST,这样,扩大了LC手术的适应证。

[1] 杨峻峰,李平军,胡伟,等.腹腔镜胆囊切除治疗急性胆囊炎 158例临床分析.肝胆胰外科杂志,2005,17(2):129-130.

[2] 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-158620例腹腔镜手术综合报告.中华普通外科杂志,2001,16:562-564.

[3] 王先法,虞洪,蔡秀军,等.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的特点、处理及预防方法.中华肝胆外科杂志.2001,7(10):609-611.

[4] 王秋生,刘静,李恩宽,等.我国普外腹腔镜外科的发展现状.腹部外科,1999,1:5-6.

Objective Laparoscopic surgery in the treatment of acute cholecystitis app lication problems.Methods From 1996 to 2009,4886 caseswere completed during the operation of LC,acute cholecystitis 835 cases ofapp lication experience.Results In 835 were completed LC surgery819,sigmoidectomy16 cases, sigmoidectomy 1.9%in all patients,rate of postoperative recovery is good,allmotality.Conclusion The LC surgery can be used as the preferred method of treatment ofacute cholecystitis,expand the LC indication.

Laparoscopic;Acute cholecystitis;Application analysis

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