现行医保政策与社保法的差异

文/褚福灵

现行医保政策与社保法的差异

文/褚福灵

现行基本医疗保险制度与《社会保险法》的规定存在哪些差异，如何解决，这是贯彻实施这部法律不可回避的问题，也是本文探讨的问题。

一、现行打“折扣”的保险办法与各类职工均应参加基本医疗保险的差异

《社会保险法》规定：“职工应当参加职工基本医疗保险”，“进城务工的农村居民依照本法规定参加社会保险”。因此，作为单位职工，不论是城镇工（城镇户籍人员）还是农民工（农村户籍人员），不论是本地工（本地户籍人员）还是外地工（非本地户籍人员），都应当依法参加职工基本医疗保险。但是，就现行做法来看，一些地区实行了针对农民工的综合保险制度（其中包括医疗保险），还有一些地区实行了针对外来劳务工的医疗保险制度等。

从表面上看，农民工有了社会保险，无疑是一件好事。有总比没有强，从无到有总是一个进步。但是，这类保险是打了折扣的，与法律规定的职工基本医疗保险相比，在缴费水平、保障水平上都有很大区别。或者说，并没有将农民工和外来工纳入职工基本医疗保险。这与《社会保险法》的规定是不相适应和协调的。医疗保障制度的发展方向应该是公平、统筹和绩效，目的是实现可持续。现已形成的区分城乡和职业人群的医保制度，已经显现出筹资分散、抗风险能力弱、失之公平等不可持续的问题。如果再从农民或职工中分出什么农民工保险之类的保险项目，实行不同的政策，只会加重制度政策的碎片化程度，不仅不符合公平和统筹的方向，也难以实现可持续。

所以，应该抓住贯彻实施《社会保险法》的良机，认真做好梳理工作，废止或修订那些与法律不一致的地方性规定，在全国范围内建立起符合基本法律规定的、符合统筹和可持续发展要求的基本医疗保险制度框架。

二、现实“漏保”现象与个体工商户可以参加职工基本医疗保险的差异

《社会保险法》规定：“无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。”该规定与现行规定有所不同。

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称44号文件）规定：“乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。”在执行中，一些地区没有作出明确的规定，导致不少个体工商户只参加了养老保险而未参加医疗保险，出现了“漏保”现象。究其原因，有管理不到位的问题，也有个体工商户因年轻而产生的逆向选择，但这种逆向选择恰恰是缺乏刚性规定所致。因此，应当按照法律的要求，规范现行的地方规章，使制度覆盖个体工商户及各类从业人员。

三、缴费年限不明确、不统一与基本医疗保险累计缴费年限的差异

《社会保险法》规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。”现实状况是，缴纳基本医疗保险费多长时间退休后不再缴费、是否允许补缴基本医疗保险费等，国家层面的规定是不明确的，地区层面的规定是不统一的。

44号文件只是规定，“退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费”，并没有规定缴费多长时间退休后享受基本医疗保险待遇，不再缴纳保险费。各地在这方面有相应规定，但差别较大。同时，有些地区允许“中人”补缴，不允许“新人”补缴。地区规定的差异，不但在关系转接等方面存在一些棘手问题，而且导致一些人退休后享受不到相应的待遇。

为了贯彻《社会保险法》，国家应当明确缴费的最低年限。缴费年限不统一，既不利于医保关系转接，也不公平。

四、个人垫付医疗费与医疗费用由社保经办机构同医疗机构直接结算的差异

《社会保险法》规定：“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。”“社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。”这表明，包括异地就医人员在内的参保人员就医，不应当再垫付应由医保基金支付的医疗费用。

就现行制度来看，既存在异地就医人员个人垫付医疗费问题，也存在统筹地区内个人需要垫付门诊费用问题。目前已经实现医疗费用由经办机构与医疗机构直接结算的地区，多为住院费用，门诊费用特别是异地就医人员的医疗费用，在许多地区尚未实现“直接结算”。这无疑给参保人员带来诸多不便，影响制度的运行效率，抑制了正常的生活消费开支。

按照《社会保险法》的规定，只要是基本医疗保险基金支付的部分，都应当由社会保险经办机构与医疗机构直接结算，不能再由参保人员垫付。因此，国家应当细化医疗保险医疗费用结算的政策规定，从制度、机制上彻底解决个人垫付问题，各地也要从实施社保法的高度解决垫付问题。

五、配套操作规范缺失与医保基金先行支付的差异

《社会保险法》规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”笔者认为，基本医疗保险基金有支付无责任人意外伤害医疗费用的义务以及先行支付义务。

基本医保基金是否支付意外伤害造成的医疗费用、支付什么情况下的意外伤害费用等，是亟待解决的问题。就当前来看，国家在医保基金是否支付意外伤害造成的医疗费用方面一直没有明确的规定，影响了制度的保障效果。44号文件仅仅规定了基金来源和管理办法，并没有明确基金支付范围。

各地区这方面的规定也不相同。有些地区仅仅规定交通事故、医疗事故和其他责任事故造成的医疗费用不属于医保基金支付范围；有些地区坚持“非故意和非第三人伤害”原则，只要不是故意的自我伤害，也不是第三人责任事故，仅仅是自身原因造成的意外伤害，均纳入基本医疗保险基金支付范围；有些地区没有相应规定。这种规定不明确和不统一的做法，影响了参保人的医保待遇。

笔者认为，《社会保险法》基于实践经验，通过排除法明确了无责任人的意外伤害医疗费用属于医保基金支付范围，这对保障参保人员的健康和生命安全具有重要意义，体现了立法的人本宗旨。因此，细化顶层制度设计，廓清“第三人”，是贯彻实施《社会保险法》中难以回避的现实问题。

六、医保关系“接续难”与参保人员持续享有的现实差异

《社会保险法》规定：“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。”因此，不论劳动者个人在哪个统筹地区就业，都应当转接医保关系，累计缴费年限，确保参保人员享有持续的医保权利。

现行制度没有明确跨统筹地区就业人员其缴费年限累计计算问题，也没有提到退休后医保待遇享受问题。缴费年限累计计算，实际上就是确保参保人员医保权利的持续享受和制度的公平。但在实际工作中，当参保人员流动就业时，有的地方只接收其养老保险关系，不接收其医保关系，说明医保关系转移接续难度最大，应该引起关注。对于不承认流动就业人员在原就业地缴费年限的问题，统筹地区间、制度间的缴费年怎么折算的问题等等，都应该有明确的规定。

（作者单位：中央财经大学社会保障研究中心）

本文是教育部人文社会科学项目09YJA630158研究成果的一部分。