大型综合性医院牵手社区卫生服务的实践

■ 李志红

随着社会经济的发展，社区卫生服务已成为WHO向全世界推广的一种在“老龄化社会中，最经济适宜”的医疗服务模式[1]。但由于社区卫生服务在我国起步晚，发展较慢，加之社区卫生人才的匮乏和技术的相对短缺，仍存在大医院病人扎堆看病、社区医院少有问津的现状。为更好地发挥大型综合性医院的公益性职责和技术辐射作用，缓解群众“看病难、看病贵”问题，我院作为浙东地区的一家大型综合性三甲医院于2008年主动牵手社区基层卫生服务机构，完成了全市首次大型综合性医院与区域性社区卫生的整体合作。3年来，通过牵手支援社区卫生服务的举措，双方已建立了互惠互利多种形式的协作，促进了“健康进家庭，小病在社区，大病进医院，康复回社区”医疗服务新格局的构建。

1 牵手社区的社会背景

1.1 新医改的颁布实施

中共中央、国务院2009年4月6日发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出自2009年起，将逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本卫生服务，并把发展社区卫生服务作为解决群众“看病难看病贵”问题的突破口。由于大型综合性医院在技术、人才、设备、历史、文化等方面的优势，老百姓对大医院的依赖程度较高。借此发展社区卫生服务的良好时机和医院自身优势，大型综合性医院牵手当地附近社区卫生服务机构具有天时、地利、人和的独特条件。

1.2 促进社会资源的合理应用

发展社区医疗是公立医院改革的重要组成部分，是我国医疗资源布局的重大调整，是医学适应社会发展的自我革命[2]。作为公立性大型医院必须从改革全局上深刻认识发展社区医疗的重要意义。综合性医院牵手社区卫生服务，通过实现医院和社区的双向转诊服务，可使小病、慢病、康复治疗病人转回社区进行后续治疗，节约了宝贵的优质医疗资源；同时通过社区卫生服务机构向综合性医院及时转诊病人、信息对接等服务，使医院和社区达到资源共享，合理应用有限的医疗资源，在现有卫生资源不变的情况下，发挥其最大的社会效益和经济效益。

1.3 公立性医院的社会职责和自身可持续发展

扶持社区卫生服务是历史赋予公立性城市医院的社会责任[3]。公立性医院是我国医疗服务的主体，也是基本医疗服务的提供者，更是我国医疗保障体系的重要支撑。由于医疗卫生服务的技术优势、人才优势在大型公立性医院中更为集中，加之因历史及地理原因，我院物理发展空间狭小，病人就医不便。因此，病人“看病难”矛盾较为突出。由此可见，无论从政府导向要求上，还是从医院功能属性及自身客观条件上，大型综合性医院都应承担起扶持社区卫生服务的责任。通过双方友好“牵手”，达到服务共赢的战略合作。

2 牵手社区的具体实践

2.1 成立社区责任医师全科团队顾问团

我院创新地建立了社区责任医师全科团队顾问团，选派出11个专科的20位副主任医师以上的资深医生作为顾问医师，在所属10余个社区卫生服务中心创立了“7+2”社区责任医师全科团队顾问团模式。所谓社区责任医师全科团队顾问团模式即：以7名社区责任医师、2名我院顾问医师组成一个社区责任医师全科团队顾问团。其目的是针对社区责任医生专业技术能力相对薄弱，居民医疗保健需求不断增长的现状，通过建立紧密型的互动关系，依托大型综合性医院专家高水准的专业技术能力，在社区医生遇到问题时进行实时咨询和指导帮助，以提升社区卫生服务能力。目前，社区责任医师全科团队顾问团已为社区居民提供咨询6000余人次，开设家庭病床700张次，服务床日数近15000日，受到社区居民的普遍好评。

2.2 开展结对带教

目前，社区缺乏人才和队伍全素质不高成为社区卫生服务发展的瓶颈。要发展社区卫生服务，社区卫生人才队伍建设是一项重要的基础性工作和紧迫任务[4]。为培养社区卫生人才，我院全面开展结对带教工作，成立了由呼吸内科、消化内科、骨科、影像等专业的25位专家组成的带教老师队伍，与多个社区服务中心的相应专科人员结对，邀请他们参加我院的三级查房，观摩和学习临床诊疗流程；同时，社区医生就常见疑难病例邀请带教老师前去指导、讲授，形成良好的学术互动氛围。两年多来，我院已免费接受50余位社区医生和社区护士的进修培训，为社区医生开展规范化培训逾百人次，有力地提高了社区卫生人员的服务能力和服务水平。

2.3 建立双向转诊绿色通道

2008年10月，我院率先与海曙区卫生局下属的7个社区建立了双向转诊“绿色通道”。对社区上转的病人优先提供科室选择；设立交费、取药的专用窗口，优先安排住院；设立双向转诊电话预约制度；对规定的检查检验项目双方互认。同时，社区责任医生对上转病人进行全程跟踪，参与其在我院的治疗过程；待其出院回社区后及时随访，进行康复指导。如社区医院遇到诊疗上的困难，医院会在3天内派出资深专家前往会诊，解决疑难问题。对于下转病人，医院专家对下转病人做好病情及治疗情况介绍，提出治疗建议，有的放矢地指导社区责任医生。

为提高管理效能、保障绿色通道的畅通，医院指定医务科为责任科室，由专职人员负责双向转诊相关工作；建立并实行双向转诊单位之间领导和专家的季例会制度，在每季度最后一周相互通报进展情况，对实际工作中碰到的问题进行研究讨论，加以解决，确保双向转诊工作的顺利开展。目前我院双向转诊患者全程跟踪医疗服务优先试行的专科有肿瘤科、骨科、神经内科等，平均每月上转病人近10人。这种在大医院与社区医院之间的双向转诊绿色通道，让病人享受全程跟踪医疗服务，使有限的医疗资源发挥了最大的效用，在一定程度上缓解了“看病贵、看病难”。

2.4 试行出院病人社区随访信息对接工程

即病人从我院住院出院后，回到社区，由社区医生登录我院外网，通过专用信息模块查询病人出院小结等基本情况，以方便随访，从而实现医疗卫生信息对接与病人就诊信息实时共享。随着信息化支持系统的进一步发展，今后将通过医院信息系统、全市统一的就诊卡系统与社区卫生服务信息化网络，在一定范围内和一定程度上进一步实现两者之间的网络互通、信息共享。双方还将进一步建立医学检查单互通途径，实施远程放射会诊，一般化验结果可以通过网络传回社区，以方便居民查取。

2.5 建立慢性病管理协作机制

2009年7月浙江省卫生厅公布了第一批浙江省基层卫生适宜技术示范基地建设计划，我院成为4个获准立项的示范基地之一，基地类型为慢性病，主要负责承担慢性病的预防诊疗工作。利用自身优势，我院将专家资源和技术引入受援的社区卫生服务机构，重点建立高血压、冠心病等慢性病的协作管理机制。通过与受援社区卫生服务机构合作，已开展心血管高危人群筛选500余例，同时为社区居民提供健康宣教，为社区医务人员提供专科技术培训等。

3 取得成效

3.1 社区卫生服务机构管理和技术水平不断提高

通过实行“7+2”社区责任医师全科团队顾问团模式、结对带教、双向转诊等多种形式的“牵手”活动，社区卫生服务机构服务能力不断提高，居民对社区卫生服务的信任度、满意度和利用率逐渐提高。我市现已全面推广实施社区责任医生制度，在各社区组建医、护、防一体化的社区责任医生服务团队。目前，宁波全市已配置社区责任医生5000多名，实现了社区责任医生服务网络全覆盖。此外，全市已开展了居民高血压、恶性肿瘤、糖尿病、重症精神疾病等慢性病的报告、建档和随访工作。据统计，全市已建立健康档案439.7万人，管理高血压患者33.8万人、糖尿病患者5.3万人、恶性肿瘤患者1.1万人、重症精神疾病患者1.9万人。

3.2 密切公立医院和社区卫生服务机构的关系

通过专家下社区进行健康咨询、指导，使居民足不出户便可享受到大型综合性医院专家的医疗服务；通过专家、带教老师进驻社区，对社区卫生机构的现状有了切身的体验和认识，拉近了大型医院医务人员与社区卫生服务机构和居民的距离，增进了相互理解；通过双向转诊绿色通道的建立，密切了大医院与社区卫生服务机构的协作关系。

3.3 提升了大型综合性医院的社会影响力

由于双向转诊的成功推行，使居民的常见病、多发病在社区即得以解决，同时也分流了大医院超负荷的门诊量，从而使医疗专家能集中医疗力量专攻疑难杂症，提升医院的技术水平。此外，大型医院主动牵手社区医疗机构，选派专家进社区健康宣教、诊疗指导，提高社区卫生服务能力，解决群众“看病难、看病贵”实际问题，受到社会各界好评，有利于大型综合性医院良好社会影响力的形成和提高。

4 建议

4.1 进一步加强区域医疗合作

发达国家通过区域医疗卫生信息化建设，使健康信息在医院间、地区间和医生间传递共享，在提高医疗效率的同时也有效降低医疗成本。目前国内每位市民的就诊、体检、健康干预等各项健康信息都以“碎片”的形式分散在各个医疗卫生单位各自独立的数据库里而无法共享，在一定程度上造成了市民重复检查和问诊，加剧了“看病难、看病贵”。我市在就诊一卡通用、网络自助挂号和化验项目查询的基础上，以实现信息系统互联互通和信息资源共享为重点，进一步完善覆盖城乡医疗卫生机构的信息化平台。同时医院将以电子病历为重点，将医护工作、检查检验、医学影像、手术麻醉和移动医疗等临床信息无缝链接和数据整合，并应用信息化技术，优化医疗流程。社区医院将以居民电子健康档案为重点，不仅记录社区就诊、家庭病床和双向转诊情况，还与公共卫生信息系统实时数据共享，与区域内各类医疗卫生机构的信息相整合，全面记录和实时反映居民健康状况和医疗卫生服务全过程。

4.2 建立监管和考核评价体系

在公立医院支援社区卫生服务的实践中，由于进行属地化管理，各地甚至本地各区存在着政策、形式、内容等方面的差距，缺乏统一规划、统一标准、统一监管。如对社区卫生服务人才的培养缺乏统一的考核评价标准，致使各医院在支援培养过程的实际工作中难以把握，在一定程度上影响带教质量和培养效果。因此，建议卫生行政主管部门对公立医院支援社区卫生服务工作中双向转诊、人才培养等方面建立统一的、规范的监管和评价体系，推动双方科学、规范、有序地互动合作，实现真正意义上的“牵手”。

4.3 加大政府支持力度

由于社区卫生服务的公益性和非营利性决定了社区医疗的发展离不开政府的支持，尤其在社区医疗健康、快速发展的问题上，政府的政策支持对社区医疗的发展将起到十分关键的作用[5]。目前，社区卫生服务正处于深刻的变革过程中，大型综合性医院牵手社区仍是自主行为，建议卫生行政部门制订大型公立性医院扶持和支援社区卫生服务的政策法规，从政策及资金等方面为双方的协作创造一个良好的环境，促进持续、平稳、顺利地“牵手”，推动社区工作的健康发展。

4.4 加大社会宣传力度

为更好地推动大型综合性医院牵手社区卫生服务机构，使更多的居民享受到优质的医院保健服务，政府宣传机构、广播电视等社会宣传媒体应加大对牵手互动模式的宣传引导。同时，医院利用专家下社区的机会以及社区医生深入居民家中诊疗等时机，向广大人民群众现场进行宣传，以形成浓厚的舆论氛围和明确的宣传导向，提高老百姓对社区卫生服务的认识，提高知晓率和参与度，推动“小病进社区、大病进医院、康复回社区”就医格局的实施。

[1]张静,董芬,王德扬.社区卫生服务中心与综合性医院开展双向转诊的SWOT分析和策略[J].中国农村卫生事业管理,2010,1(30):28-30.

[2]李长明.发展社区医疗是公立医院改革的重要组成部分[J].中国社区医师,2010,2:22.

[3]徐红芬.城市医院对口扶持社区卫生服务中心的实践与思考[J].江苏卫生事业管理,2010,1(21):20-21.

[4]阮积晨,包敏敏,叶丽嫦,等.公立医院培养社区卫生人才的实践和思考[J].医院管理论坛,2010,3(27):12-14.

[5]赵志静,徐怀伏.社区医疗发展离不开政府的支持[J].中国药业,2007,16(16):4-5.