腹腔镜下粘连性肠梗阻松解术 28例报告

赵 兵 孟 塬 龚国杰

(新疆维吾尔自治区人民医院北院普外科,乌鲁木齐 830054)

粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带所致肠梗阻,占各类肠梗阻的 20%～40%[1],是腹部手术后常见的并发症,术后粘连性肠梗阻占粘连性肠梗阻的 20%～63%[2],且随手术的增加而增加,病死率为 8%～13%[3]。术后粘连性肠梗阻的治疗一直是临床难题,治疗方法的选择和手术时机,手术方式的选择对降低死亡率,减少并发症具有重要意义。2007年 4月～2010年 4月,我们施行腹腔镜下肠粘连松解术治疗肠梗阻 28例,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 28例,男 17例,女 11例。年龄 19～61岁,平均 37.6岁。均为术后粘连性肠梗阻。6例有2次手术史,其余 22例做过 1次手术。既往手术史：胆囊切除术 4例,阑尾切除术 11例,肝包虫手术3例,妇科手术 4例,胃癌手术 1例,其他手术 5例,包括外伤性肝破裂 2例、脾破裂 2例、肠破裂 1例。术前经腹部平片,腹部 CT证实肠粘连、梗阻,经胃肠减压,抗炎对症治疗缓解后。1例胃癌术后发作10余次,此次术前保守治疗无效行手术。

病例选择标准：梗阻症状发作保守治疗 5次以上,或发作愈加频繁,患者要求手术。

1.2 方法

全麻。一般采取仰卧位。距原切口 4～6cm置入 10mm trocar作为观察孔,充 CO2人工气腹,气腹压力 12～20mm Hg。操作孔及辅助操作孔视腹内情况而定,一般 2～3个。进腹后,沿正常肠管寻至肠腔扩张部位,明确梗阻原因,选择手术方式。原则上将引起梗阻的粘连分开即可,而不做广泛分离。先将发生扭曲或扭转及套入粘连带环孔内的肠襻复位。如果为粘连束带造成,较小的纤维束带可直接用电刀切断;若粘连带较宽大肥厚,置可吸收钛夹夹闭后切断;如果肠管的一段与原手术腹壁切口或原腹腔引流管口处、肝脏、肝圆韧带及大网膜等呈片状粘连,应远离肠管紧靠腹壁、大网膜、肝脏及肝圆韧带分离粘连;如果肠管间粘连或与膀胱、子宫等脏器粘连,应用分离剪逐步分离、剪断。如有出血采用缝扎止血,尽可能避免使用电刀,以防损伤肠管。如果损伤肠管的浆肌层,可吸收线修补,小的裂口也可缝合。术毕大量生理盐水冲洗腹腔,吸净冲洗液,分离粘连处及套管口等有创伤处用注射器喷涂抗粘连剂透明质酸钠(瑞术康),结束手术。剥离创面大,渗出多者,放置腹腔引流管。术后常规禁食水,胃肠减压,抗炎对症支持治疗。

2 结果

中转开腹手术 2例：1例因肠管间广泛致密粘连呈团块状,腹腔镜下难以有效松解粘连解除梗阻;1例为胃癌术后,患者发作 10余次,此次术前保守治疗无效,术中因肠管间广泛致密粘连,分离导致小肠破裂,中转开腹手术,术后 7 d发生肠漏,经胃肠减压,抗炎对症支持治疗,使用抑制消化道分泌药物,漏口保护等措施,病情平稳后出院,6个月后行肠瘘修补术。手术时间 60～180 min,平均 94 min。术后 24～48 h,平均 32 h恢复正常胃肠道功能,恢复饮食时间 3～5 d。术后切口疼痛轻微,均未使用镇痛药物。住院时间 5～12 d,平均 8 d。15例随访2～3年,平均 18个月,均无复发,4例偶有进食后腹胀,经调整饮食后可缓解。

3 讨论

术后肠粘连产生原因由于细菌感染、局部缺血、异物刺激、机械化学刺激等造成腹膜损伤,导致炎性渗出,大量纤维蛋白原和纤维蛋白渗出产生纤维蛋白性粘连。传统的开腹手术创伤大,再粘连发生率较高。腹腔镜手术在一定程度上能减少或避免上述引起肠粘连的因素。腹腔镜手术术野清晰,可对腹腔进行全面探查,清楚地观察到开腹手术不易观察到的部位,做出较为准确的术中诊断,可辅助手术方案的选择。腹腔镜手术创伤小,不需要开腹,避免了肠管等腹内脏器暴露于干燥的空气中,浆膜干燥,并减少对肠管的机械、物理刺激,术中对内脏器官的干扰少,术后患者切口疼痛轻,下床活动早,胃肠功能恢复快,可降低粘连性肠梗阻的复发率。开腹肠粘连松解术复发率高,10年复发率为 6%～19%[4]。本组 15例随访 2～3年均无复发。

腹腔镜肠粘连松解手术成功的关键是认真选择病例,粘连性肠梗阻手术适应证：有 1～2次腹部手术史,粘连性肠梗阻诊断明确,且保守治疗症状易缓解;在无腹痛、腹胀时行腹腔镜肠粘连松解术,患者的病情最好为非急性发作期,在原手术后半年以上、粘连稳定期,这时择期手术为较佳时机。因为此时无肠管扩张,利于气腹形成、术中操作,术后可减轻肠管与腹腔的相互接触摩擦,可使肠管蠕动功能较快恢复。若需要行急诊手术,选取发病时间短(48 h内),腹胀不明显,腹部平片示肠管扩张较轻者为宜。或以局部性包块为主,固定于腹部某一部位,本组病例选择即按上述原则。同时注意手术的禁忌证,如术前考虑腹胀明显、腹腔内粘连较广泛或疑有肠管绞窄,或腹腔镜探查肠管与腹壁网膜广泛致密粘连者,不宜行腹腔镜肠粘连松解术[5]。

腹腔镜肠粘连松解手术操作应注意以下问题。①第 1个穿刺孔原则上距原切口 4～6cm以上,一般选择脐下或上缘,但若该处有手术瘢痕,也可选择左或右缘,但应尽可能避开腹明显隆起处。腹部任何区域均可作为观察孔位置,但距病灶不宜太远或太近,太远则细微结构显示不清,太近又不能显露其病灶全貌。②操作孔位置选择：观察孔与操作孔及各操作孔间的位置不宜过近,以免各手术器械互相碰撞干扰,影响手术操作,一般相距 8cm以上为宜。3个孔的位置大概呈三角形,便于探查。③分离肠管腹壁粘连时,应遵循“宁伤腹壁,勿伤肠管”的原则,尽可能保留肠管壁的完整性。如发现肠管间广泛致密粘连呈团块状,腹腔镜下难以有效松解粘连解除梗阻,中转开腹手术,以免损伤肠管导致肠穿孔。④大量生理盐水冲洗腹腔,仔细止血,腹壁以电凝、压迫止血,肠管创面止血以压迫、缝合为主,忌用电凝。⑤腹腔镜探查须细致全面,应根据病变部位,利用不同的体位,显露病变术野,以免遗漏病变。手术结束后应缝合所有穿刺套管部位的筋膜及腱膜,以免发生可以导致急性肠梗阻的切口疝。

再粘连的措施：①分离时操作轻柔,尽量勿伤肠管,减少创面粗糙、炎症渗出等引起再发肠粘连梗阻的病因;②术后彻底止血,取净血凝块;③彻底冲洗腹腔,以稀释腹腔创面上炎症介质和纤维蛋白原;④术后喷涂防粘连药物于创面上,具有止血、促进组织愈合、防止组织粘连的作用。

腹腔镜肠粘连松解手术具有微创外科的优点,可以部分代替开腹手术治疗粘连性肠梗阻[6],疗效满意,术后复发率低,是目前治疗粘连性肠梗阻安全有效的方法,值得推广应用。

1 杨建芬,李 宁,黎介寿,等.术后是肠梗阻的诊断及治疗.中国实用外科杂志,2005,25(12)：730-731.

2 吴在德,主编.外科学.第 5版.北京：人民卫生出版社,2001.520-522.

3 吴阶平,裘法祖,吴蔚然,等主编.黄家驷外科学.第 6版.北京：人民卫生出版,2000.1074.

4 陈 鋆,王存川,徐以浩.腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻12例报告.中国胃肠外科杂志,2003,3：108-109.

5 张学辉,毕研青,吕守田,等.腹腔镜在腹部外伤中的应用.中国微创外科杂志,2008,8(10)：956-957.

6 马云涛,苏 河,王 斌,等.腹腔镜技术在外科急腹症中的应用.中国微创外科杂志,2009,9(7)：599-602.