自评健康和健康风险评估方法的研究进展

李运明，刘丹红，孙彩虹，叶 青，徐勇勇

为了有效提高人民的健康水平、遏制医疗经费的过快增长，世界卫生组织(WHO)和发达国家近年来提倡由传统的疾病管理转向全民健康管理，即通过健康管理 (health management，health administration)的手段达到健康促进 (health promotion)的目的［1－2］。健康状况的科学度量、数量化分析与评估是健康评价从疾病管理转变为健康管理的先决条件。自评健康 (self－rated health)和健康风险评估 (health risk appraisal，HRA)是健康管理的基础工具和关键技术。目前，自评健康和健康风险评估已逐步发展成为流行病学、卫生统计学、行为医学、心理学等多种学科的交叉学科，是健康管理研究的热点问题［3－4］。美国等发达国家早在上世纪70年代就发生医疗经费过快增长问题，自评健康和健康风险评估方法的研究已比较深入，其应用也非常广泛［5］。本文针对健康管理中自评健康和健康风险评估方法的研究进展进行概略的介绍。

1 健康的概念

WHO关于健康先后提出两个基本概念。1946年世界卫生大会上提出健康的概念为:不仅仅是没有疾病和身体虚弱，而是身体、心理和社会适应的完美状态［6］。1986年Ottawa健康促进大会上提出:健康是日常生活的可支撑条件，并非生活之目的;健康是一个积极的概念，注重社会、个人和躯体功能可提供的资源。第一个概念在全世界已得到普遍接受，并促进了医学模式由生物医学模式向生理－心理－社会医学模式的转变［7］。

2009年世界著名医学期刊Lancet编辑部发起题为“什么是健康?人的适应能力”的讨论，探讨了健康的概念、维度［8］。随着生物医学科学的发展，尤其是基因研究的深入，完全没有健康风险或者说完全健康的人是不可能存在的。健康的维度不仅包含生物、心理和社会适应三个维度，至少应扩展以下两个维度。第一，人类健康与整个地球生物的健康密切相关。人类与地球上其他生物之间存在密切的联系，不是生存在一个生物真空中。第二，健康应包含非生物领域。生物的健康离不开与非生物领域间和谐、稳定的物质交换和相互作用;人类的健康是建立在整个地球系统“健康”的能量交换的基础上的;生存在一个不健康的社会中的人是不可能健康的。

法国Georges Canguilhem医生1943年在《正常与病态》 (The Normal and the Pathological)的书中提出:健康是人对其所在环境的适应能力［8］。健康不是一个固定概念，随着环境的改变，对每个个体都是不同的。Canguilhem医生对健康的定义不仅包含了生理、心理和社会适应方面，还包含了生物和非生物环境。按照该定义，健康不再由医生定义，而是由每个人根据自己的需要定义。医生的作用是帮助个体去适应其独特的环境，这就是“个体医疗”的概念。健康是一个很难定义却又能激发人想法的概念。采用适应能力来代替健康的概念，可为医学的发展提供一个更富有人性、更令人欣慰、更富有创造性的方案，而且每个人都可以参与其中。

2 自评健康

自评健康，又称自测健康、自感健康，是个体对其健康状况的主观评价和期望，由Suchman等在1958年提出［9］。很多研究者认为:自测健康是一种最常用的可获得个体全面健康状况的测量方法，它基于个体在对自身生理、心理、社会适应等方面的认识，将主观和客观的健康信息融合在一起，形成对自身总体健康状况的认识，是反映目前健康状况和预测未来健康状况非常好的指标。国际标准化组织(ISO)发布的标准“卫生信息学——健康指标概念框架”(ISO/TS21667:2004)将自评健康作为概念框架中健康状况(health status)维度的指标［10］。自评健康作为健康状况的指标，可考虑疾病及其严重程度对健康的影响。

美国健康调查 (National Health Interview Survey)包含自评健康问题:“平时，您认为您的健康是_?非常好、很好、好、一般、差”，得分依次为1～5分。对1 129例慢性病人测试得分为 (3.29 0.91)分，重测信度为0.92(n=51)［11］。加拿大全国健康调查中自评健康问题和美国相同，2005年60%的调查者认为自己的健康状况是非常好或很好。一般年龄越大健康状况越差，如果要比较不同年份人群的自评健康，需要进行年龄的标准化，不能直接进行比较。经年龄标准化后，加拿大人认为自身健康状况为一般或差的比例由1994—1995年的10%降低为2005年的7%，说明人群健康水平的提高［12］。我国第四次国家卫生服务调查也包含自评健康项目，与美国不同，采用百分制，0代表最差健康状况，100代表最好。

自评健康具有较高的可靠性和稳定性，且费用不高，是一种易于理解和实施的健康测量方法。虽然自评健康已广泛应用于流行病学、社会医学、老年病学等研究，但自测健康的作用和重要性仍存在争议［3］。有学者认为由于某些疾病潜伏期的存在，自评健康不能对未来疾病进行预测。某些特殊人群，如老年人，当健康状况经常变化时，单独采用自评健康不能充分预测未来的健康状况。有学者提出自评健康虽然是一种较容易获得反映整体健康状况的指标，但文化背景和种族对自评健康得分的影响不容忽视。我国学者对自评健康的研究起步较晚。许军等［13］(2002年)基于WHO的健康定义，从生理、心理和社会适应三个方面设置健康评价问题，建立了自测健康评定量表(SRHMS)，评价了量表的信度、效度。

3 健康风险评估

二战后，随着生物医学技术的飞速发展，发达国家有效地遏制了传染病对人类健康的威胁，延长了平均寿命，实现了人们生活由温饱向小康的转变，同时生活和工作方式也发生了质的变化。一些与人们社会生活紧密相关的疾病，如心脏病、恶性肿瘤、中风，取代了传染病和感染，成为影响人类生存与长寿的最主要敌人，也导致了发达国家医疗经费的飞速上涨。

在此背景下，美国Robbins LC医生于20世纪60年代创立了预测医学，首次提出了健康风险评估的概念，建立了弗莱明翰心脏病预测模型，为社区医生开展健康教育提供了支持［14］。接下来的10年，美国疾病控制中心和加拿大卫生与福利部组织医学专家、流行病学专家、生物统计学专家，制定了健康风险评估表，将各种不同的危险因素和相关疾病罗列在一起，计算个体不同程度的危险因素对于主要疾病死亡率的影响。20世纪70年代，随着计算机技术的发展，美国和加拿大总结了10年来健康风险研究的成果，研发了第一代美国成年人健康风险评估软件。

美国第一代成年人健康风险评估软件可计算不同性别、种族、年龄的26种主要疾病及未来10年总体的死亡率。在此基础上，根据个体的生理指标、环境暴露因素、心理因素、家族及个人病史、饮食习惯、生活方式等，分别计算26种主要疾病的估计死亡率，将其相加得到总体死亡率。第一代风险评估软件的关键指标为:实际年龄、健康年龄、可达最低年龄。通过计算健康年龄，能帮助公众认识个人可控制的健康危险因素，增强自我保健意识，选择健康的生活方式，保持健康的心理状态，提高自我健康管理的意识。20世纪80年代，美国推出了用于个人电脑的第二代健康风险评估软件，对第一代软件进行了修改和更新，风险评估的疾病种类上升到44 种［5］。

伴随着美国第一、二代健康风险评估软件的研究和推广，发达国家 (如美国、加拿大)造就了一批以健康风险评估为基础，开展健康管理、健康促进活动的公司和研究机构，如美国密西根大学健康管理研究中心。20世纪80年代，美国大部分健康风险评估机构、健康管理公司为企业提供服务，以企业员工健康风险评估为基础，以健康教育、健康促进为手段，以遏制企业医疗卫生费用飞速上涨和提高企业员工生产力为目的，健康管理在企业和事业单位蓬勃发展。当然，这与美国疾病预防控制中心最初期望的，健康管理在社区里广泛开展不相符合。

20世纪90年代以前，发达国家健康风险评估主要针对单纯疾病死亡率。随着人们对健康概念认识的深入，目前健康风险评估更大程度上针对疾病的患病率和整体健康。以美国密西根大学健康管理研究中心的健康风险评估系统为例，其问卷涉及的健康问题更加广泛、危险因素问题更加深入。个人健康风险评估报告也以健康得分取代了以往的估计年龄、健康年龄和可达到最低年龄等指标［15］。健康得分是反映个体健康行为、疾病患病 (死亡)风险及其参与预防措施程度的指标。与第一、二代健康风险评估相比，现在美国健康管理市场流行的健康风险评估，更具个体性、可比性、可行性、教育性。

发达国家越来越多的企业和事业单位依托健康管理机构，以健康风险评估作为基础措施，开展健康管理。通过风险评估，健康管理机构对中高危员工的健康危险因素进行追踪干预;对低危员工提供健康促进的资源，防止疾病发生。健康管理公司不仅为个体提供健康风险评估报告，也为企业和事业单位提供员工的健康状况总结报告，实现对所有员工群体健康的监控。

近年来，我国也遇到了发达国家二战后的问题:与环境、生活习惯和饮食密切相关的恶性肿瘤、心脏病、脑血管病等成为危害人们健康的主要疾病;医疗经费飞速上涨。国家期望采用全民健康管理，提高人民的健康水平、遏制医疗经费的过快增长。但是，我国健康管理相关研究起步较晚，健康管理理念与发达国家差距很大［16］。虽然我国健康管理机构已有5 000多家，但其中多数仅从事体检。而发达国家健康管理机构所开展的以健康风险评估为基础的大规模体检活动，一般限于测量身高、体重、血压、胆固醇和血糖。国内健康管理机构一般不进行健康风险评估，仅提供若干固定搭配的“体检套餐”，体检缺乏针对性，造成医疗经费的浪费。通过文献检索未发现，国内有学者己开发出适用于国人的健康风险评估系统。

综上所述，为了实现依托健康管理提高人民的健康水平、遏制医疗经费过快增长的目的，依据对健康概念的新认识，研发一套适用于国人的自评健康和健康风险评估系统，并与目前国内健康管理机构开展的体检活动相结合，已成为一项亟待解决的问题。

1 黄建始.从医学模式的演变探讨健康管理的实质 ［J］．中华健康管理学杂志，2010，4(1):3－9.

2 陈竺.实施“健康中国2020”战略 ［Z］．2008.

3 许军.自测健康及其应用研究［J］．国外医学 (社会医学分册)，1998，15(3):105－108.

4 曹东平，张坚，谭福彬，等.体检机构健康风险评估的实施与思考 ［J］．中华健康管理学杂志，2008，2(3):132－133.

5 严慈庆，艾鼎敦.美国健康风险评估的发展与应用 ［J］．中华健康管理学杂志，2009，3(4):238－241.

6 姜良铎.健康、亚健康、未病与治未病相关概念初探［J］．中华中医药杂志，2010，25(2):167－170.

7 胡永华.公共卫生基础［M］．北京:北京大学医学出版社，2009:19－46.

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9 李坚，Fielding R，Hedley AJ，等.自感健康的概念及其重要性［J］．中国社会医学，1995，12(3):11－12.

10 ISO/TS 21667:2004.Health informatics——Health indicators conceptual framework［EB/OL］ .http://www.iso.org/iso/iso_catalogue/catalogue_ics/catalogue_detail_ics.htm?csnumber=34641.

11 U.S.Bureau of the Census，National Health Interview Survey［Z］．Washington DC:U.S.Dept.of Commerce，1985.

12 Lorig K，Stewart A，Ritter P，et al．Outcome Measures for Health Education and other Health Care Interventions［M］．Thousand Oaks CA:Sage Publications，1996.

13 许军，李博.自测健康评定量表修订版(SRHMSV1.0)的效度研究［J］．中国临床康复，2002，6(14):2082－2085.

14 Robbins LC，Hall JH.How to practice prospectivemedicine［M］．Methodist Hospital of Indiana，Indianapolis，Indiana，1970.

15 Yen L，McDonald T，Hirschland D，et al．Association between wellness score from a health risk appraisal and prospective medical claims costs ［J］．J Occup Environ Med，2003，45(10):1049－1057.

16 卢建华，吴建国，吴静娜，等.构建适合中国国情的健康管理体系 ［J］.中国全科医学，2009，12(2):212.