游离皮瓣在手外伤中的临床应用 (附45例报告)

沈会成

辽宁省昌图县第二人民医院，辽宁 昌图 112251

在手外伤中，手部皮肤软组织缺损临床常见，临床处理方法不同，直接关系到手外观及功能恢复。我院自1998年以来，应用显微外科技术，游离踇趾侧腹皮瓣修复拇指指腹软组织缺损12例，游离足背肌腱皮瓣修复手背皮肤、肌腱缺损8例，游离1、2趾蹼皮瓣重建虎口7例，游离股前外侧皮瓣修复手掌软组织巨大缺损18例;皮瓣最大面积18cm×12cm，皮瓣最小面积2.5cm×2.5cm。手术成功获得预期效果。

1 临床资料

例1，男，32岁。机器绞伤，左手背 肌腱撕脱伤，合并腰椎单纯性压缩骨折，急诊入院。扩创后手背皮肤软组织缺损11cm×7cm，食中环指肌腱缺损12cm，扩创后72h行吻合血管足背肌腱皮瓣移植，皮瓣面积12cm×8cm，皮瓣成活术后功能良好，外观满意。

例2，男，28岁。农机机械损伤，手掌侧软组织撕脱伤而急诊入院。缺损面积16cm×10cm，常规扩创后，72h后行吻合血管股前外侧皮瓣移植，皮瓣面积18cm×12cm，术后皮瓣成活，外观满意，功能恢复。

例3，女，12岁。2年前左手爆竹炸伤，虎口瘢痕挛缩，拇指外展功能受限，中环小三指蹼状瘢痕挛缩屈曲畸形而入院。择期手术，行虎口瘢痕松解，虎口开大，虎口及手背桡侧皮肤软组织缺损面积8cm×5cm，行吻合血管右足1、2趾蹼皮瓣移植，重建虎口，中环小三指蹼状瘢痕“Z”字松解，术后皮瓣成活，功能恢复满意。

例4，男，22岁。建筑砸伤，左手拇指指腹软组织缺损而急诊入院。常规扩创，指腹软组织缺损2.5cm×2.0cm，72h后，行吻合血管右足踇趾侧腹皮瓣移植修复创面。皮瓣面积2.5cm×2.5cm。皮瓣成活，指腹饱满，外形满意，感觉功能恢复。

2 讨论

2.1 皮瓣适用后选择 在手外伤中，临床处理方法不同，效果不一，直接关系到手外观及功能恢复。对于手外伤中软组织缺损，虽可通过带蒂皮瓣修复创面，但存在以下缺点，带蒂皮瓣受长宽比例限制，特殊体位固定，容易感染，病程长，需二期皮瓣断蒂完成手术;术后皮瓣臃肿，外观欠佳，常后期皮瓣整形，感觉功能恢复差。应用显微外科技术，对手外伤不同部位软组织缺损选择不同类型皮瓣移植，重建手功能常收到满意效果［1]。对于手背皮肤肌腱同时广泛缺损病例，采用吻合血管足背肌腱皮瓣移植，可一次完成手术，既解决创面皮肤覆盖，又解决肌腱修复，移植肌腱带有血供比无血供单纯的肌腱移植愈合好，粘连少，功能恢复好，且足背皮肤与手背皮肤厚薄适中，有良好外形。我们认为吻合血管的足背肌腱皮瓣是修复手背皮肤肌腱同时缺损的最佳皮瓣。对于拇指指腹缺损病例，虽可通过示指近节背侧皮瓣转移等多种方法修复，但选择吻合血管的踇趾侧腹皮瓣移植，具有拇指指腹饱满，有指纹，外观满意，且皮瓣带有趾神经，术后具有良好感觉功能。对于重建虎口，选择足1、2趾蹼皮瓣游离移植，具有皮瓣切取类似虎口形状，且皮瓣厚薄适中，与虎口皮肤相似，皮瓣同样可携带腓浅神经分支，术后具有良好感觉。对于手外伤巨大软组织缺损病例，选择股前外侧皮瓣移植，该皮瓣具有供皮面积大，血管解剖恒定，蒂长血管口径大，同样皮瓣携带皮神经，术后有良好感觉功能，供区隐蔽等优点，是修复大面积软组织缺损的首选皮瓣。

2.2 手术时机 对于手外伤软组织缺损的患者，我们常从以下方面考虑，常规在清创后2～5d内延期行手术修复：(1)急诊修复时，难以确定组织是否失活，创缘挫伤坏死边界不清，如热压伤，电击伤，碾压伤等。(2)创面污染严重急诊清创不能达到预期目的;(3)伴有严重合并伤如休克等，急诊时以抢救生命为主，应首先处理其它严重合并损伤。根据洪建军等［2]报告亚急诊修复手部软组织缺损，延期修复的结果与一期修复结果一致，清创后2～5d内是施行亚急诊手术的最佳时机。

2.3 术中注意要点 术前根据手外伤不同部位皮肤软组织缺损，选择不同类型皮瓣周密设计皮瓣，皮瓣设计应较创面适当大些，避免张力缝合，切取皮瓣尽量携带皮神经，保证术后皮瓣感觉功能，术中对创面的彻底清创是保证皮瓣移植成功的重要因素［3]，清创不彻底将导致术后创面感染和经久不愈，将最终影响皮瓣的效果，甚至影响皮瓣成活。另外，术中高质量的手术操作，精确无损伤地进行皮瓣解剖，保护皮瓣滋养血管，尽可能地减少皮瓣缺血时间，皮瓣移植前要有良好的血液灌注，以及术中高质量无损伤小血管吻合技术均是手术成功的关键。

2.4 术后处理 游离皮瓣移植术后，对皮瓣血运应仔细观察，正确摆放病人体位，适当制动，维持适宜的环境温度，防止血管痉挛措施等是保证皮瓣移植成功的不可忽视环节。术后常规“三抗”治疗，严密观察皮瓣色泽、温度及毛细血管反应，出现血管危象，及时探查，保证皮瓣顺利成活。

［1]寿奎水．手部皮肤移植的选择［J]．中华手外伤杂志，2001，17(4)：193．

［2]洪建军，高伟阳，廖江荣，等．亚急诊修复手部软组织缺损［J]．中华手外科杂志，2001，7(2)：90．

［3]王成期．皮瓣和肌皮瓣修复创伤性软组织缺损的作用［J]．中华显微外科杂志，1999，22(1)：11．