应用“两个步骤”在基层鉴别急性腹痛的方法探讨

黄 震

腹痛是内科常见病症，特别是急性腹痛常见，其病因复杂，表现多样，导致腹痛的原因有内科疾病、外科疾病、妇科疾病等［1］，其共同特点为发病急、变化快和病情危重。引起急性腹痛的疾病很多，诊断不清，可延误治疗，危及生命，因此对其早期鉴别诊断非常重要。我们在基层硬件设施不足情况下，采取“两个步骤”的方法，在乡镇卫生院进行鉴别，取得较好效果，介绍如下。

1.“两个步骤”的鉴别方法

一是迅速做细致的病史询问、体格检查和有选择地做一些必要的辅助检查。二是综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和病因，因此作为诊疗的依据。

2.讨论

在最基层的乡镇卫生院，缺少先进的医疗设备来帮助快速诊断急诊患者，只有靠乡镇医生全面快速的了解患者病史，所以，病史的采集对于鉴别急性腹痛非常重要。

2.1 对于患者的发病年龄、性别、婚否、职业、既往病史和起病诱因应详细询问 一是因性别、年龄不同，其引起腹痛的常见病种也各异，比如幼年期以肠套叠、钳闭性腹股沟疝、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症多见;而急性阑尾炎、急性腹膜炎、胃及十二指肠溃疡急性穿孔以青壮年多见;胆囊炎、胆石症、消化系肿瘤在中老年期多见。卵巢囊肿扭转、急性输卵管炎是女性疾病。异位妊娠破裂发生于已婚的生育期女性。二是所从事的职业也可为腹痛的早期鉴别提供线索，比如有长期的铅接触史的患者发生急性腹痛，应想到铅中毒性绞痛的可能。三是既往病史和起病诱因往往可为我们的诊断提供更充分的依据，如胃、十二指肠溃疡穿孔常有慢性上腹痛史;胆绞痛、肾绞痛等患者既往常有类似发作史。胆绞痛往往于进食油腻食物后发作。既往有腹部手术史或结核性腹膜炎史者提示须考虑机械性肠梗阻的诊断。有慢性心瓣膜病伴心房颤动、亚急性细菌性心内膜炎、高血压动脉硬化、门脉性肝硬变或腹部手术后等情况下发生急性腹痛时，须考虑腹腔内脏器血管发生痉挛、梗死或血栓的可能性。

2.2 正确判断急性腹痛的方法［2］，应注意它的部位、性质、程度、有无放射痛，以及与之伴随症状的关系 最先出现腹痛的部位大多数是病变所在，如胆绞痛位于右上腹胆囊区，肾绞痛位于肾区，小肠绞痛位于脐周，大肠绞痛位于下腹部。但临床上腹痛部位与疾病的关系不明显者也不少，如急性阑尾炎发病初期多为上腹痛，急性心肌梗死、大叶性肺炎等腹外疾病也表现为急性腹痛。而有一些疾病的腹痛的性质与程度极具特点，如胃及十二指肠溃疡穿孔多在冬春季节病情恶化之际，突发剧烈的刀割样、烧灼样、持续性中上腹痛;胆绞痛、肾绞痛与肠绞痛是逐渐加剧，迅速达到高峰，疼痛极其猛烈，患者辗转不安、冷汗淋漓，疼痛为间歇性;肠绞痛往往持续数分钟、肾绞痛与胆绞痛持续30分钟～1小时或更长时间方能缓解。阵发性钻顶痛是胆道、胰管或阑尾蛔虫梗阻的特征，持续性急性腹痛多是腹内炎症性疾病，结肠与小肠急性发炎时也常发生绞痛。有些急腹症具有特定部位的放射痛，如胰腺炎的疼痛往往向左腰背部放射;约1/3胃、十二指肠溃疡穿孔因膈肌腹面受刺激而出现肩痛;半数胆囊炎、胆石症的疼痛可向肩背部放射;子宫及直肠病变疼痛常放射至腰骶部;输尿管结石疼痛常向会阴部或大腿内侧放射。急性腹痛若伴有血尿、腹泻、呕吐及高热等症状，则可为腹痛来自泌尿系统、胃肠道及腹腔感染提供可靠的依据。

2.3 重视体格检查 一是患者的面部表情以及呼吸频率、脉搏、血压、体温等生命体征的监测，常能帮助我们判断病情轻重并做出正确诊断。二是体检时不应忽略胸部的体格检查，因为一些胸部疾病如肋间神经炎、膈胸膜炎、急性心肌梗死、急性心包炎等也可表现为上腹部疼痛，细致的查体有助于以上疾病的鉴别。三是腹部检查更为重要。望诊时宜裸露全腹以免遗漏钳闭性腹股沟疝或股疝，急性腹膜炎时腹式呼吸运动减弱或完全消失，舟状腹可见于急性胃肠溃疡穿孔的早期，全腹膨胀是肠梗阻、肠套叠、晚期腹膜炎的表现，中上腹胀满可见于急性胃扩张。发现局部不对称的腹胀，应想到闭袢性肠梗阻、肠扭转、缺血性结肠炎、腹腔肿瘤的可能。胆囊胀大时，可见到随呼吸移动的右上腹梨形包快。正常胃蠕动波从左肋缘开始缓缓向右下方移动，最后消失于幽门区;幽门梗阻时，则方向相反。肠型、肠蠕动波是肠梗阻的征象。小肠梗阻时可见阶梯式蠕动波，同时伴肠绞痛出现，炎症波及腹膜，腹部触诊可发现压痛、肌紧张与反跳痛。急性胃穿孔时常呈板状腹;胰腺是腹部深部器官，急性发炎时，腹肌紧张一般为轻度至中度。腹肌紧张以细菌性腹膜炎最明显，其次为阿米巴性腹膜炎，而腹腔内出血时较轻，但老年体弱人虽有重症腹膜炎而腹肌紧张可能较轻。腹部压痛最明显处往往是病变所在，但急性阑尾炎早期病症不明显，触诊应与健侧对比。急性腹膜炎患者常拒按，而铅毒性腹膜炎患者往往喜按。触诊发现肿块，可见于炎症性包快、肿大胆囊或肠袢、肠套叠、囊肿的扭转或肿瘤，腹部叩诊发现肝浊音界是胃肠穿孔或高度胀气;如有移动性浊音，应考虑出血、腹膜炎渗出或巨大囊肿向腹腔穿破。腹部听诊如肠鸣音减弱或消失，是肠麻痹的指征，常见于急性腹膜炎。反之，如听到肠鸣音高亢，属肠蠕动增强;有气过水声金属音，是肠梗阻的表现。直肠指征对诊断盆腔内炎症性肿块、脓肿、肿瘤以及肠套叠等往往有重要的帮助。腹腔穿刺可用于诊断原因不明的腹腔积液，如腹腔内出血或腹膜炎症性渗出液。

2.4 善于综合实验室及影像学检查进行分析 血、尿、粪常规是例行的检查。尿比重增高提示失水，是补液的指征，蛋白尿、糖尿、尿酮体、脓尿、血尿、血红蛋白尿等以及卟啉尿的出现，均为提示诊断的重要线索。尿与血淀粉酶高度增高，对诊断急性胰腺炎有决定性意义。怀疑胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻、肝阿米巴病时，须做粪便镜检。血象白细胞高低可提供急性腹痛为感染性或非感染性疾病，抑或炎症性或非炎症性疾病的根据。妊娠试验阳性有助于异位妊娠破裂出血的诊断。有指征时，做X现胸、腹部透视、腹部平片或钡剂灌肠造影检查，常能提供重要的诊断依据。B超检查有助于腹腔内积液、肿块、胆道结石的诊断。磁共振能提示大血管病变。心电图及酶学检查有助于急性心肌梗死的诊断。临床医生分析全面检查材料时，应首先区别急性腹痛起源腹腔内病变或腹腔外病变(也包括全身性疾病所致的)。如已肯定病变来自腹腔(或腹腔外)脏器，应进一步做病变的定位、定性与病因的诊断。如为腹腔脏器病变，更须考虑有无外科或妇科情况，并请相关医生协助诊治。对病因未明了的急腹症，不宜随便应用吗啡及其同类药物，以免掩盖病情。

1 徐玉英.内科常见腹痛患者的护理探析［J］.中国护理杂志，2008(8)：59-62.

2 纪国安.正确判断腹痛的方法［J］.国际医药卫生导报，1996，21