社区药学服务实践及模式创建

王忠壮(第二军医大学长海医院药学部,上海 200433)

近年来,在政府的高度重视和引导下,社区卫生服务得到快速发展。大众健康意识增强,自我药疗现象普遍,追求高质量的药品和合理的药物治疗,但缺乏药学知识和生活保健知识,用药依从性差导致社区药物治疗效果不佳。作者依托解放军临床药学中心社区服务部,在地方和军队单位开展大量社区药学服务(community pharmaceutical care,CPC)工作[1],创建了CPC模式,并初步建立起评价体系,应用于90余个军地单位,惠及150余万人。

1 社区药学服务实践

1.1 开展调研和探索研究 为了有针对性地开展工作,作者实地走访上海市卫生局、各区县的20多家社区卫生服务中心及50余个社区卫生服务站点,充分了解CPC的现状[2],并在门诊及CPC实践和科研过程中,主动询问大众对CPC的要求和希望,了解CPC供需双方的问题,发现大众欠缺医药和生活保健科普知识,加强知识教育,提高大众药物治疗的觉悟和依从性,是解决社区药物治疗效果差的出路。以高血压的社区药物治疗为例,2009-09-30中国医师协会心血管内科医师分会、中国高血压联盟的“中国高血压控制状况调查”结果:在全国22个城市、100家三甲医院的心血管内科、肾内科、内分泌科、全科接受治疗的5 186位高血压病人,其血压达标率仅为31.1%。作者经过调研揭示:由于病人有效就诊时间仅3～5 min,医师无法交待清楚,大众不了解高血压的危害,以及合理用药和改变生活方式的重要性,存在拒绝药物治疗、自行用药、间断服药、用药不规律、服药时间不对、盲目换药、因药品不良反应而排斥用药及不良生活方式等问题,大众不知道需要小剂量、联合而规律用药[3],因此药师负有合理用药知识宣教的责任和义务。

2006 年在上海市杨浦区浣纱三村开展“我的血压我知道”活动,作者发现900多个社区中老年人中高血压发病率为41.77%,居民普遍缺乏关于高血压及其后果、药物治疗和生活保健知识。2009年选择上海市杨浦区洪东居委会,开展药师主导的社区高血压药物治疗研究,为居民举行高血压医学知识、高血压药物治疗知识和生活保健知识这3个专题讲座,持续进行相关知识教育和用药指导干预1年,结果:讲座完及1年干预结束时,病人的同一份知识问卷成绩分别为82.05分、97.27分,与讲座前的63.41分相比,P值均＜0.01。病人的用药依从性也得到极大提高,忘记服药率、自觉症状改善后停药率、自觉症状更坏时停药率分别从 68.97%、41.38%、10.34%下降到0%,不注意服药率从86.21%下降到3.45%;干预过程中病人血压达标率不断提升,由干预前的27.59%提高到干预结束时的93.10%(详情将另文发表)。

1.2 开展用药知识咨询 作者加入地方“终身学习推进员”专家库,先后在上海、厦门、兰州等60多个军队和地方单位,为部队官兵和社区居民面对面开展合理用药和保健知识咨询服务,指导大众合理用药,纠正用药误区,回答大众在社区药物治疗中出现的疑问,并指导其建立和维护家庭小药箱。在第二军医大学长海医院门诊药房开设免费用药咨询窗口,义务为大众和医务人员开展合理用药和生活保健知识咨询,回答了5 928位病人咨询的7 164个问题及244位医务人员咨询的307个问题[4]。在社区党员服务中心建立CPC工作室,以“药师关心您的用药与健康”为主题,面对面服务前来咨询的社区大众。为社区高血压病人建立药历,定期上门随访,指导病人及家属合理用药,避免药源性疾病,宣传生活保健知识,配合社区药物治疗。以上所做用药咨询工作在上海市老干部局、上海市药学会、上海市执业药师协会、上海市科普协会、上海市食品药品监督管理局及一些区县分局以及第二军医大学等军队单位有较高知名度,受邀参加各种大型义诊或医药卫生便民服务活动,服务市民和部队官兵。通过与军地单位合作,先后在上海、兰州、拉萨等40多个军地单位,为部队官兵和社区居民举行26个专题的70多次电脑幻灯讲座,听众超过3万多人次;充分利用讲座间隙回答听众的提问;讲座后赠送《新编常用药物手册》、《大众医学》、《家庭用药》等书刊1.2万多册。1.3 利用媒介宣传合理用药知识 作者所在的第二军医大学长海医院药学部先后与4个军营和9个居委会合作,无偿为对方提供科普短文360多篇,创办合理用药与生活保健知识宣传专栏,结合季节变化、流行疾病的发生等情况,及时更新内容,受到居民好评。为普及合理用药和生活保健知识,提高大众的药学素养,先后在5种科普杂志、6种报纸上发表180多篇科普文章,出版了114万字的科普书籍,还编写5种单行本小册子,并为《长海药学服务》提供药讯及合理用药知识稿件。先后与上海人民广播电台、江苏人民广播电台经济频道家庭药师栏目合作,电话接受采访并直播合理用药和保健知识,当场回答听众的问题;与上海市老干部局、《家庭用药》杂志、上海教育电视台合作,在上海教育电视台录制合理用药知识宣传节目8期,在该台《常青树》栏目播出16次。

由于大量撰写科普文章(网上可查阅),引起各地病人反响,电话回答病人用药咨询190多次;回复用药咨询信件72封,并免费为一些病人查阅和复印资料,邮寄作者撰写的科普书刊;通过电子邮件和网络视频,作者先后为来自中国香港和中国台湾、美国、德国和俄罗斯的病人解答合理用药问题,特别是中药应用和保健方面的问题;与上海市卫生局、数字电视运营公司合作,录制合理用药专题节目,供大众网上点播;先后接受新华社、健康报社、上海科技报社记者采访,介绍合理用药知识和CPC理念;为第二军医大学校报、长海医院院报撰写20多篇稿件,报道开展CPC的进展和成果。

1.4 服务惠及井冈山革命老区 作者曾在江西省井冈山地区开展医疗巡诊工作35 d,为老区人民办墙报,宣传合理用药知识,直接服务2 600多人次。为整个地区的药学人员传授药学服务理念,举办6次讲座和操作演示,培养230多名药学专业人才,并无偿为吉安县人民医院开发3个医院制剂(感冒合剂、祛痰口服液、妇乐栓剂)。

1.5 结合教学,培养人才 在CPC实践中,注意结合教学活动,带教药学本科实习生及下级药师,培养其服务能力和技巧。组织本科实习生参与野战医疗所药材准备工作,熟悉药材筹备流程,培养姓军为战、服务军队的意识,提高为军服务能力;带领军地药学实习生到军营和地方单位开展药学服务,准备讲座材料,回答官兵和大众的用药提问,分发合理用药宣传册;指导学生撰写科普文章和书籍,为社区提供合理用药知识宣传栏的文章。在开展CPC和在长海医院门诊开设免费用药咨询窗口过程中,注意吸收低年资药师、临床药学专业实习生加入服务团队,在实践中带教他们如何与大众沟通,回答大众用药和健康的提问,从而培养临床药学人才。每次活动结束,组织参加的药师和实习学生总结服务情况,查阅资料,克服不足,积累经验。

2 社区药学服务的模式及评价指标

2.1 服务模式 由资深药师主导,组织不同技术职称的药师、医师、护士、药学专业实习生和进修生,成立以药师为主体的CPC团队,经军队和地方政府官方渠道介绍,进入军营和地方社区,建立CPC平台,通过平面媒体、网络、现场等多种形式,全方位、多渠道、立体化、分阶段、按专题(一段时间集中做一个专题)逐步推进以疾病、合理用药和生活保健知识宣教为核心的CPC,提高大众用药依从性,改善其社区药物治疗效果和生活质量。药师团队作为健康促进者,既为社区大众提供质量合格的药品,又提供优良的药学服务,符合1998年世界卫生组织发布的“药师在自我保健和自我药疗中的作用”文件。

2.2 评价指标 作者初步设立了CPC效果的评价指标:CPC团队的构成,开展的CPC的质量和工作量,社区大众对CPC团队的认同感和接受程度,社区大众合理用药和生活保健知识水平的提高幅度,社区病人用药依从性的提高幅度,社区病人药物治疗效果和疾病控制情况等。以药师干预社区高血压病人药物治疗为例,除上述指标,还包括病人血压降低幅度、血压达标率、其他代谢性疾病控制情况等。

3 成果和荣誉

3.1 成果 目前已经发表有关CPC实践和教学论文10篇。参加全国或全军药学学术会议、研讨会、论坛6次,听众超过1 500多人,在专业层面宣传CPC模式和实践经验。举办全国药学服务新进展学习班4期、上海市执业药师继续教育班 12期授课,专业受众2 600多名。在本院及其他医院开展继续教育项目6次,听众超过400人次。推广军地CPC模式,宣传CPC实践经验,扩大了社会影响力。接受邀请,指导其他医疗单位,如上海市闸北区和宝山区社区卫生服务中心和多个社区卫生服务站点、居委开展CPC工作及相关科研,协助他们申请市级和区级CPC科研课题,社区大众也受益。一些军队、地方医疗单位,特别是一些社区卫生服务中心开始逐步采用该CPC模式,服务于官兵和大众的健康,产生社会效益。《解放军报》、《健康报》等8家报纸介绍军地CPC实践经验。上海电视台新闻综合频道《当代军人》栏目至少3次跟踪报道所开展的CPC模式。

3.2 荣誉 作者被聘为“井冈山市厦坪镇荣誉镇民”、“厦坪中心卫生院荣誉大夫”;被命名为“2007年五角场镇优秀社区志愿者”,2007年荣立“第二军医大学三等功”,被评为“2008年度上海市杨浦区优秀志愿者”;还被读者评为“优秀科普撰稿人”。CPC论文分别于2004年获得“中华医院管理学会学术年会优秀论文奖”,2005年获得“第二届中华药学杯二等奖”,2005年获得“上海市执业药师协会优秀论文一等奖”,2007年获得“第二届长三角医院药学管理论坛优秀论文奖”,2008年获“上海市医院药学学术年会三等奖”,2008年获得“上海市执业药师协会优秀论文二等奖”。在构建CPC实习平台,开展临床药学毕业生CPC实践过程中培养了7位临床药师苗子,与其他资深药师共同培养了18批130多名临床药学毕业实习生。被评为2004、2005、2006年度“长海医院优秀教员”,2005年度“校教学先进个人”,2007年获得“校级教学成果三等奖”,教改课题2009年获得校基金资助,“药学本科实习新模式的建立和实践”2010年获得“第二军医大学教学成果三等奖”,还分别被评为蚌埠医学院和徐州医学院“优秀带教教员”。

4 讨 论

4.1 与国内外比较 国外地方上的药师不为部队提供药学服务,医院药师仅在医院内执业,不从事CPC。药店的药师主要负责售药和咨询,个别药师零星参与一些糖尿病、哮喘、高血压等慢性病控制、筛查等工作[5]。国内CPC领域也存在类似问题,药店是盈利性的,公益性的社区卫生服务中心的药学工作定位是保障药品供给,药师知识结构不合理,无法胜任以药学科普教育为基础、合理用药为中心的CPC,也不是全科服务团队成员。全社会对CPC重视不够,不了解应通过什么渠道、开展哪些项目、如何服务于公众的社区药物治疗,CPC的实施尚处于初始阶段,零星的、自发的CPC活动缺乏系统性和模式指导[6]。CPC的质量取决于服务团队的知识水平和业务能力,一方面应改革院校药学专业设置,重视临床药学专业,借鉴美国的Pharm.D.和日本的院校培养高层次药学服务人才的经验,另一方面是立足现实,由政府卫生职能部门组织对药店、社区卫生服务中心药房药师的培训,更新其服务理念,培养有较高临床药学知识的综合性药学人才队伍(全科药师),服务于大众的药物治疗。

4.2 模式的意义 军地CPC模式及实践于2009年底通过解放军总后勤部卫生部组织的鉴定,专家认为该工作处于国内、军内领先水平。取得服务对象、所代表的医疗机构、CPC团队三赢的结局:丰富了部队官兵、大众的合理用药和生活保健知识,大众在药物治疗之前、中、后都可享受到连续的、负责任的药学服务,提高用药依从性,促进合理用药,改善了药物治疗效果,提升了部队官兵的战斗力和大众的健康水平;强化了军队医疗机构为人民服务的形象,形成服务特色,创出服务品牌,获得了大众的认同感;培养了人才,提升服务技能,树立药师新形象,提高了药师的社会地位,拓展了药师的执业空间。

4.3 存在的问题 CPC模式还在修正、完善中,特别是对于开展CPC的具体项目和细化评价指标上,尚需研究完善。目前该模式只能作为大医院药师的活动间断开展,而不是社区药师的日常工作,要想惠及全军和全国人民,需要政府职能部门牵头推广,培养社区卫生服务中心的药师,让他们承担起CPC的重任,服务于大众。此外,CPC工作属于公益性的,必须有财政支持,建议国家卫生职能部门、医保部门能够仿效美国医保及德国的family pharmacy contract[7,8],将CPC纳入医保范畴,为药师提供的各种药学服务付酬,体现出按劳付酬、公平的原则,也有助于调动社区卫生服务机构及药师的积极性。

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