临床药师在内分泌科临床治疗中的作用探析

许可珍,李碧峰,吴佳滨,陈宜锋(福建医科大学附属漳州市医院药剂科,福建漳州 363000)

福建医科大学附属漳州市医院是一所三级甲等医院,作者在内分泌科开展临床药学服务工作。现将在参与临床治疗实践的过程中遇到的问题和取得的经验和点滴体会与同行交流。

1 开展用药教育

用药教育可提高病人依从性,特别是对于糖尿病病人,用药时间与技巧的掌握可以大大提高治疗有效性及减少药品不良反应(ADR)的发生率。

如某病人在早餐前增加胰岛素的用量,早餐后血糖降到4.9 mmol/L,但午餐后血糖仍达到13.2 mmol/L。临床药师嘱咐病人午餐饭量一定要控制,并了解到病人口服阿卡波糖的方法是与第一口饭同服,但是未嚼碎后服下。临床药师嘱咐病人务必将阿卡波糖嚼碎后与第一口饭同服,并控制午餐碳水化合物的量,才能达到最好的降低餐后血糖效果。病人遵照执行,次日药师查房,了解到其午餐后血糖已降到正常范围。

2 参与制定医嘱

2.1 选择合适的抗菌药物 某男性病人尿常规示:尿糖,尿酮+,白细胞,镜检满视野白细胞,诊断为泌尿系统感染,病人却无不适症状。予经验性使用抗菌药左氧氟沙星口服。2 d后,中段尿细菌培养示:大肠埃希菌超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检测+,对第一、二、三代头孢菌素均耐药,对左氧氟沙星和氨苄西林也耐药,对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、亚胺培南、美罗培南敏感;对头孢哌酮-舒巴坦钠中介。因对左氧氟沙星耐药,因此停用左氧氟沙星。因病人症状较轻,暂不考虑哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、亚胺培南等药物,又考虑到阿米卡星对肾脏的不良反应,也不考虑使用。临床药师建议:虽然药敏结果中无呋喃妥因,但可予使用。分析:根据本院2008年第三季度常见病原菌分布及耐药菌监测报告,大肠埃希菌对呋喃妥因耐药率为3.3%,其耐药率仅高于亚胺培南和美罗培南。再者,相对上述提及的抗菌药物,呋喃妥因的价格极其便宜。有文献报道G+菌和大肠埃希菌对呋喃妥因的耐药率均＜25%,产ESBLs的大肠埃希菌对碳青酶烯类亚胺培南、美罗培南有100%的敏感性,呋喃妥因有97%的敏感性[1]。因此,选用呋喃妥因既经济,又易于吸收,还可口服。在权衡药物的有效性和药物经济学后,建议医师尝试用呋喃妥因治疗该病人的尿路感染。医师接受了以上建议,更改医嘱。7 d后病人复查尿常规,白细胞阴性,说明抗菌有效。

2.2 根据药理学及生物化学选择药物

2.2.1 建议胰岛素改为口服降糖药 某年轻男性病人,入院诊断为(1)1型糖尿病并酮症酸中毒,糖尿病肾病?(2)高血压病?(3)单纯性肥胖症。予门冬胰岛素30针早、晚餐前皮下注射控制血糖。

临床药师建议:该病人体重达130 kg,属于肥胖,如果单纯使用胰岛素,因胰岛素有促进三大营养物质合成的作用,将导致病人更加肥胖。因此,建议当病人酮症酸中毒解除后可予联合使用罗格列酮和二甲双胍,特别是罗格列酮应尽早使用,理由如下:(1)由于噻唑烷二酮类药物主要通过调控基因的表达改变细胞的结构和功能而改善胰岛素抵抗、降低血糖,因此起效较慢,服药2周后开始起效,6～14周时才达最佳疗效,但其疗效维持较久,不易发生继发性失效[2]。(2)一项大型临床研究显示,罗格列酮和二甲双胍联用比单用二甲双胍更明显增加胰岛β细胞功能[3]。但该病人丙氨酸氨基转移酶112 U/L(正常范围5～42 U/L),谷氨酰转肽酶 85 U/L(正常范围5～40 U/L),乙肝两对半检查提示乙肝表面抗体阳性,其余乙肝检验指标都为阴性,考虑肝功能异常与脂肪肝有关,建议服用罗格列酮后应尽快复查肝功能,1～2周复查一次,以确定肝酶升高是否缓解或加重。如氨基转移酶继续升高,则应停止使用该药。即使缓慢降低,也应在服药的第一年至少2个月复查一次肝功能。医师接受了建议,因目前病人酮体已转阴,予加用罗格列酮和二甲双胍。

2.2.2 建议加强使用胰岛素 某女性糖尿病病人,入院时三酰甘油(TG)高达54.7 mmol/L(正常范围0.56～1.7 mmol/L)。入院4 d来,血糖波动在12～18 mmol/L,处方予门冬胰岛素30针18 U每天早、晚皮下注射,二甲双胍缓释片0.5 g,每天睡前口服降糖治疗;阿司匹林肠溶片0.1 g,qd,改善微循环;B族维生素营养神经。4 d后复查TG仍高达49.8 mmol/L。主任医师查房时,嘱予加用非诺贝特胶囊0.2 g,每天睡前口服。

临床药师建议应加强胰岛素的治疗。理由如下:(1)胰岛素对TG的影响是两方面的。首先,胰岛素可促进葡萄糖转变为TG。对于处于代偿期的胰岛β细胞,为了降低血糖,还可分泌超过生理剂量的胰岛素,从而加速TG的合成。但是胰岛素也能提高脂蛋白脂酶的合成率。脂蛋白脂酶属于胰岛素依赖型脂肪酶,胰岛素绝对或相对缺乏的病人,由于脂蛋白脂酶活性下降,导致富含TG脂蛋白的降解减慢,导致TG在血液中堆积。(2)非诺贝特属于贝特类降脂药,降TG的作用较强,但起效较慢。主要是通过激活过氧化物酶增殖体激活受体 α(PPARα),激活脂解酶和减少载脂蛋白CⅢ合成,使血浆中脂肪降解和TG清除明显增加。但其作用必须等原有的载脂蛋白CⅢ消除和脂解酶激活后,才会起效。有报道,非诺贝特需连续服用4周才会达到最佳降脂作用[4]。(3)该病人糖尿病病史较长,单纯使用口服降糖药已无法满意控制血糖,目前同时使用36 U/d胰岛素与二甲双胍0.5 g/d,其血糖仍未达标,可以推测由于该病人摄入过量的动物脂肪,导致TG升高,而体内缺乏胰岛素或由于糖尿病未得到满意控制,脂肪组织中的低密度脂蛋白酶的活性显著降低,使TG代谢减慢,清除发生障碍,血清TG增高,导致糖尿病性高TG血症。因此,建议在使用非诺贝特的基础上,改变胰岛素的使用方法。医师接受该建议,予更改胰岛素用法为三餐前注射,并根据血糖水平及时调整胰岛素剂量。

2 d后复查 TG,已降到19.48 mmol/L;8 d后复查TG,已降到8.14 mmol/L;出院后,过两周再复查TG,已降到3.93 mmol/L。

2.3 根据药动学选择适当的药物和用法用量

2.3.1 肥胖型糖尿病病人的药物选择 某病人3 d内空腹血糖波动在14.3～15.4 mmol/L,凌晨2点的血糖波动在5.6～13.4 mmol/L。医师本欲选择门冬胰岛素30针8 U,睡前皮下注射,再加二甲双胍普通片0.5 g睡前口服。临床药师建议改用二甲双胍缓释片0.5 g睡前口服,效果可能会更好一些。

分析:该病人在凌晨2点未出现低血糖,因此可以排除由于凌晨低血糖引起的苏木杰现象,可能主要是由黎明现象导致的空腹血糖升高。二甲双胍普通片血浆半衰期为1.7～4.5 h,口服后2 h达最大血药浓度,此时正是人体自身血糖值最低的时间段,再加上睡前同时使用的门冬胰岛素30针,极易导致凌晨出现低血糖。再者,此时用药的目的是控制空腹血糖,而二甲双胍普通片服用12 h后有90%被清除,在次日清晨的血药浓度已经较低,不能起到很好地控制血糖的作用。二甲双胍缓释片的血浆半衰期为6.2 h,全血半衰期为17.6 h,与二甲双胍普通片相比,达峰时间滞后,峰浓度降低,半衰期延长。应用二甲双胍缓释片,凌晨2点的血糖不至于降得太低,且病人清晨的血药浓度相对较高,能更有效地控制清晨空腹血糖。医师同意该建议,予增加二甲双胍缓释片0.5 g睡前口服。

2.3.2 肝脓肿病人药物剂量的调整 某病人丙氨酸氨基转移酶118 U/L(正常值5～42 U/L),天冬氨酸氨基转移酶211 U/L(正常值5～40 U/L),肝脏MRI示:肝右叶前段及肝左叶内侧段蜂窝状影:考虑肝脓肿,予头孢哌酮钠/他唑巴坦钠粉针2.0 g,bid,左氧氟沙星注射液0.5 g,qd,替硝唑注射液0.8 g,qd,静脉滴注。临床药师指出,肝功能减退者替硝唑代谢减慢,药物及其代谢物易在体内蓄积,应减少用药剂量。医师采纳该建议,将替硝唑注射液改为0.4 g,静脉滴注,qd。

2.4 根据适应证选择药物 某男性糖尿病病人,出院诊断为2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变Ⅰ期、糖尿病肾病Ⅳ期。其血压正常,诉患糖尿病后,性功能减退。在开具出院带药时,医师予氯沙坦保护肾脏。临床药师建议:有报道,缬沙坦可改善男性性功能[5],可将氯沙坦改为缬沙坦。

3 纠正不合理用药

3.1 纠正抗菌药物的不合理使用 某男性糖尿病病人合并尿路感染,予盐酸莫西沙星片口服治疗。临床药师建议改用左氧氟沙星。分析:根据该药品说明书,口服400 mg莫西沙星在尿中以原形排出的量仅为(15.4±1.2)%。左氧氟沙星尿中原形药排出量约占给药量的87%。因此,从药动学和药物经济学的角度分析,对于泌尿系感染的经验性用药不应首选莫西沙星,可选左氧氟沙星等以原形从肾脏排出较多的抗感染药物。

3.2 纠正不合理的药物配伍 某糖尿病病人合并尿路感染,予左氧氟沙星静滴、碳酸氢钠口服治疗。临床药师建议停用碳酸氢钠。分析:尿碱化剂可降低左氧氟沙星在尿中的溶解度,导致结晶尿和肾毒性。

3.3 纠正药物使用的不合理适应证 某老年男性病人初步诊断:(1)糖尿病;(2)原发性高血压;(3)前列腺增生症。尿常规示尿 pH值 5.5,血尿酸683 μ mol/L(正常范围 140～416 μ mol/L)。予碳酸氢钠0.5 g,tid,碱化尿液,别嘌醇0.1 g,tid,抑制尿酸生成,果糖氯化钠250 ml+葛根素粉针0.4 g,静脉滴注,qd。

临床药师指出:(1)果糖能增加腺嘌呤核苷酸分解,加速尿酸生成。该病人本身尿酸已经很高,建议将果糖氯化钠注射液改为氯化钠注射液。(2)该病人入院时血压为140/96 mm Hg,对于糖尿病肾病病人,血压应控制在125/75 mm Hg以下。尿酸在酸性溶液中溶解度很低,例如 pH值5.0时,1000 ml尿液中溶解度只有 60 mg,而pH值6.5时则1000 ml尿液中尿酸上升到220 mg,故痛风病人在大量饮水稀释尿液的同时,还要使用药物碱化尿液,定期检查尿液 pH值,使尿液 pH值维持在6.5～6.8,以促进尿酸排泄,防止尿酸性结石形成或增大。但应注意不可使尿液pH值超过7,否则会引起钙的结晶,造成肾脏钙结石,长期使用甚至可能导致碱血症。由于碳酸氢钠属于钠盐,高血压病人也应避免使用。复方醋酸钾合剂中钠的含量较低。因此,对于该病人,建议将碳酸氢钠更换为复方醋酸钾合剂。医师接受了以上建议,予更改果糖氯化钠为氯化钠注射液;碳酸氢钠0.5 g,tid,改为复方醋酸钾合剂10 ml,tid。

3.4 根据药理学纠正不合理用药 某糖尿病病人因低血糖晕厥住院。病人入院前使用精蛋白锌重组人胰岛素混合针(优泌林70/30)早24 U,晚20 U,及口服阿卡波糖、二甲双胍和吡格列酮。入院后减少了精蛋白锌重组人胰岛素混合针(优泌林70/30)为早20 U,晚16 U,并暂时停用其他口服降糖药。

临床药师建议:该病人在合用胰岛素和吡格列酮的情况下出现低血糖,停用吡格列酮对于近期血糖的影响不大。病人之前使用吡格列酮达3个月,糖化血红蛋白有所降低,此时不必停用吡格列酮,只需减少胰岛素的剂量和停用其他口服降糖药。分析:吡格列酮等噻唑烷二酮类通过激活脂肪、骨骼肌和肝脏等胰岛素所作用组织的PPARγ核受体,从而调节胰岛素应答基因的转录,控制葡萄糖的生成、转运和利用。因此对血糖的改善作用较持久,如罗格列酮可达52周。当与胰岛素合用出现低血糖或血浆葡萄糖浓度＜100 mg/L时,可减少胰岛素用量10%～25%(见江苏恒瑞制药有限公司盐酸吡格列酮说明书)。医师同意临床药师的观点。

4 普及药学知识

对于医师及护士提出的有关药学方面较简单的问题,作者可在查房过程中马上回答,对于较为复杂的问题,则待查资料后,通过文字或口头答复。

5 体 会

药师参与临床治疗实践,可以了解病人的第一手资料,与病人面对面交流,对病人给予用药指导,可提高用药依从性,让病人感受到药师的关心,增强其战胜疾病的信心。虽然医师有丰富的诊疗知识和经验,但对药物的药效学、药动学等知识相对忽视,而药师正好可以弥补这一不足,协助医师提高药物治疗的安全性和有效性。药师参与临床治疗实践,可以利用药学专业知识协助医师更加合理使用药物,提高药物治疗水平,降低医疗成本,缩短疗程。

总之,对于病人,医师和药师的出发点是一致的,所做的一切都是为了让病人更快地康复。专科医师对于病人的诊治起着主导作用,临床药师与之协作,使用药更加安全、有效、经济,也让病人更加满意。

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