腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术疗效的对比研究

张晓雨， 杨金云， 平 洪， 左洪生， 陈一尘， 杨 林

随着腹腔镜技术的不断完善、器械设备的更新和先行者的大力推广，腹腔镜结直肠外科发展迅猛，腹腔镜结直肠癌手术已成为腹腔镜消化道肿瘤外科中最成熟的手术方式之一。本研究通过对比分析2004年8月—2009年6月在我院行腹腔镜结直肠癌根治术42例患者及同期行开腹结直肠癌根治术58例患者的临床资料，进一步探讨腹腔镜在结直肠恶性肿瘤治疗中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2004年8月至2009年6月期间收治的行腹腔镜结直肠癌根治术患者42例为腹腔镜组，其中男25例，女17例;年龄48～80岁，平均(63.8±11.3)岁;结肠癌18例，直肠癌24例;术后 Duke's A、B、C、D 分期分别为9、21、10 及2 例。另选取同期行开腹结直肠癌根治术患者58例为开腹手术组，其中男32例，女26例;年龄53～78岁，平均(65.6±12.7)岁;结肠癌23例，直肠癌35例;术后 Duke's A、B、C、D 分期分别为 15、28、11、4 例。两组共100例患者术前均经结肠镜检查和病理活检证实为恶性肿瘤。腹腔镜组与开腹手术组患者间性别、年龄与Duke's分期的差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有一定可比性。

1.2 治疗方法 遵循肿瘤根治手术无瘤操作原则。腹腔镜手术均采用截石位，采用5孔操作。腹腔镜组患者行右半结肠癌根治术12例，左半结肠癌根治术6例，直肠癌Dixon手术18例、Miles手术6例;开腹手术组患者行右半结肠癌根治术18例，左半结肠癌根治术5例，直肠癌Dixon手术22例、Miles手术13例。观察对比两组病例的环周切缘阳性率、平均清扫淋巴结数目、术中平均出血量、平均手术时间、术后人均镇痛次数、术后胃肠功能恢复时间、术后平均住院时间和住院费用等指标。

1.3 统计学方法 各项观察指标数据采用SPSS 10.0软件进行统计学处理。采用t检验和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的术中平均出血量、平均手术时间、术后人均镇痛次数、术后胃肠功能恢复时间、术后平均住院时间、住院费用比较，差异均有统计学意义(P＜0.01)。环周切缘阳性率、平均清扫淋巴结数目比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，详见表1。术后随访情况:腹腔镜组随访40例，随访时间6个月～4.5年，平均2.5年;开腹手术组随访55例，随访时间8个月～4年，平均2.6年。术后3年生存率两组差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 腹腔镜组和开腹组手术临床资料比较

3 讨论

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。目前，结直肠癌的治疗方法仍是以手术切除为主的综合治疗，外科手术在可根治性结直肠癌的治疗中占有重要地位。结直肠癌根治术可分为传统开腹根治术和腹腔镜根治术两种。但长期以来腹腔镜根治术在手术安全性、肿瘤根治性、长期生存率等方面存在诸多争议［1-9］。

腹腔镜结直肠癌手术的目的是为了在获得与开腹手术相同的治疗效果的基础上减少手术本身的创伤、缩短术后恢复时间。在手术适应证方面，以往认为腹腔镜直肠癌的手术适合于T1或T2期、肿块直径＜3cm的患者。但近年来随着腹腔镜专业手术医师技术的完善与熟练，对Duke's B、C期患者也同样适用［10］。此外，以往被视为腹腔镜手术禁忌证的过度肥胖、合并肠粘连、合并肠梗阻及伴有广泛转移的晚期直肠癌，已由行姑息性手术逐渐转为腹腔镜手术相对适应证。我们认为，对于初学者应尽量选择相对早期的病例，随着手术技术的提高和经验的积累，其适应证可逐步放宽。

病灶切除范围与淋巴结清扫是结直肠癌手术根治彻底性的主要因素。在腹腔镜手术中，由于气腹扩大了手术的空间，使分离过程中对盆筋膜脏壁两层之间间隙的判断更方便、准确;腹腔镜下的所有分离都是用超声刀作锐性分离，手术过程中几乎不出血，使术野更加清晰，且腔镜的放大作用更有助于切除直肠系膜的完整性。因此，就手术本身来说，应该有利于根治手术的进行［6］。在本研究中，腹腔镜手术切除肿块标本的下切缘均为阴性，清扫淋巴结的数目与开腹组比较差异无统计学意义，可见腹腔镜结直肠癌根治术可以达到与开腹手术同样的肿瘤根治效果。

腹腔镜组在术中出血、平均手术时间、术后人均镇痛次数、术后肠道功能恢复、术后住院日等方面都优于传统手术组。这种微创技术，已得到广泛认同［7-8］，本研究也得到相同的结果，但目前住院费用仍明显高于传统开腹组。相信随着技术的熟练及设备的不断完善，手术与麻醉时间将逐渐缩短，术后恢复时间进一步加快，费用也将进一步降低。特别是用于Miles手术，因无需使用吻合器，患者术后恢复快，药物使用少，总费用反而低于传统开腹组。

术后3年及5年生存率和复发率是评价肿瘤手术效果和预后的重要指标。目前，大多数学者认为，只要严格遵循肿瘤根治原则，腹腔镜结直肠癌手术能够达到与开腹手术相同甚至更高的长期生存率［9］。本研究中两组的3年生存率差异无统计学意义(P＞0.05)。这种优势可能是由于腹腔镜的手术方法较开腹手术对肿瘤组织挤压少，对患者免疫系统的创伤少，更有利于患者自身发挥抗肿瘤的免疫作用［10］。

总之，随着腹腔镜技术和操作规范的不断普及，我们有理由相信腹腔镜外科技术将逐步取代传统的开腹手术，成为治疗结直肠疾病的“金标准”术式。

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