20例臂丛神经损伤鉴定的回顾性分析

朱旭阳，李正言

(1.皖南医学院 法医病理学教研室，安徽 芜湖 241002;2.望江县公安局 刑警大队，安徽 望江 246200)

臂丛神经是支配上肢的主要神经，可分为根、干、束3段，各段均有分支支配相应的肌肉。臂丛神经行经锁骨与第一肋之间时被胸锁筋膜固定在肋骨上，然后在肱骨喙突下经过，当外力使第一肋骨喙突间的距离加宽时，臂丛神经受强力牵拉而损伤，常导致上肢的严重功能障碍，造成患者终身残疾，给社会和家庭带来很大的损失和痛苦［1］。近年来，随着社会经济的迅速发展，臂丛神经损伤逐渐增多，又由于全面法律意识的普遍提高，臂丛神经损伤申请法医学鉴定的案件逐年上升。因此，本文通过对过去两年已鉴定的20例臂丛神经损伤案件进行回顾性分析，探讨其损伤原因，诊断和鉴定要点，为司法鉴定提供一定的参考，提升鉴定的质量。

1 资料与方法

1.1 资料 为皖南医学院司法鉴定中心2008～2009年按法定程序鉴定、资料完整的臂丛神经损伤案例，共计20例，其中男性16例，女性4例，男女比例为 4∶1。

1.2 方法 所有臂丛神经损伤案件均有完整的临床资料及法医检验资料，依据受伤的原因进行分组，分为交通事故伤9例;打架斗殴伤4例;分娩伤4例;工伤2例;其他伤1例。分析20例臂丛神经损伤的一般情况和鉴定结论，探讨法医鉴定要点。

2 结果

对20例臂丛神经损伤案例分析示:臂丛神经损伤以男性为主，年龄多在30～40岁之间，其中分娩伤平均年龄为(2.1±2.3)岁，为闭合性损伤，鉴定事项为医疗过错和因果关系，且医院均有不同程度的医疗过错;交通事故伤多为闭合性臂丛神经上部损伤，申请伤残鉴定，鉴定结论多为Ⅸ级和Ⅹ级伤残，较严重的伤残等级也可见;打架斗殴伤以刀砍伤为主，多为开放性臂丛神经上部损伤，多要求进行损伤程度鉴定，本文分析的4例打架斗殴伤均为轻伤(见表1、2)。

3 讨论

3.1 臂丛神经损伤一般情况分析 臂丛神经损伤在年龄和性别方面差异明显，以男性为主，年龄多在30～40岁之间，交通事故伤占多数，这主要与该年龄段的男性为社会主要劳动力，家庭经济的主要来源，交通暴露和社会暴露机会多有关［2］。本组资料显示，打架斗殴伤均为开放性损伤，为锐器切割或刺伤所致，多有臂丛神经完全或部分断裂，后期多需行一期修复或延期神经修复术。新生儿的臂丛神经损伤，多为臂丛神经受强力牵拉引起，医方多存在医疗过错。

表1 20例臂丛神经损伤鉴定一般情况Tab 1 Categories of casualty identification in 20 cases of brachial plexus injury

表2 20例臂丛神经损伤鉴定结论Tab 2 Conclusions of casualty identification in 20 cases of brachial plexus injury

3.2 臂丛神经损伤法医学分析 臂丛神经损伤是较为严重的周围神经损伤，依据臂丛神经损伤的部位不同分为3种类型:第一种为臂丛完全损伤，运动障碍表现为手、前臂和上臂肌肉全瘫。感觉改变为手、前臂和上臂的一部分感觉消失。颈8胸1近椎间孔处损伤，可出现霍纳氏综合征。第二种为臂丛上部损伤，此型较多见，为颈5～6神经根在厄氏点处损伤所致。该点在肩胛上神经近侧，胸长神经和肩胛背神经远侧。前锯肌与菱形肌不受影响。多因外伤使头肩分离、肩部下压或产伤等引起。运动障碍表现为:三角肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌与胸大肌锁骨头瘫痪，上肢由于背阔肌和胸大肌胸骨头的作用呈内旋位。肱二头肌和肱桡肌瘫痪，肱前肌减弱，肘关节因肱三头肌作用而伸直。旋后肌和旋前圆肌瘫痪，前臂因旋前方肌的作用而旋前。桡侧腕伸肌瘫痪，手向尺侧偏斜。感觉障碍表现为颈5前支损伤时感觉不受影响，如颈6受累则出现上臂及前臂外侧麻木，无霍纳氏综合征。第三种为臂丛下部损伤，主要是颈8胸1神经根损伤，多因上肢过度上抬或伸展及臂位产时牵拉躯干过重等引起。主要症状为手内肌瘫痪，有爪状畸形。在臂丛下干损伤时，手指屈肌和伸肌瘫痪，手和前臂尺侧麻木，上臂内侧有一小条麻木区，可出现霍纳氏综合征。由于损伤部位的不一，肢体的功能状态表现不一，本文所报道的20例臂丛神经损伤，有1例臂丛完全损伤，12例臂丛上部损伤，7例臂丛下部损伤，这与黄绍娴等［3］报道的损伤部位数据较一致。

臂丛神经损伤的鉴定重点应该在明确的诊断基础上，分析其受伤肢体的功能状况以及医疗过程在臂丛神经损伤中的作用。由于臂丛神经损伤原因、损伤程度、损伤形式、损伤部位和伤后表现等不同，给法医学鉴定带来了很大的难度，在实际的鉴定过程中，应尽量清楚上述各个方面。此时临床的辅助检查变得尤为重要，常采用的临床辅助检查主要有神经电生理和影像学检查。神经电生理检查为臂丛神经损伤定位、定性的重要手段，主要有肌电图、神经电图和体感诱发电位。肌电图检测不但对臂丛神经损伤的部位、范围有诊断价值，而且对于判断损伤的程度有指导意义，其从电生理角度提供神经通路的连续性、损害类型和严重程度等方面的参考资料，同时感觉神经肌电图及体感诱发电位对判定损伤部位在节前或节后有价值。CTM诊断臂丛神经根性损伤有一定的价值，椎管内神经前后支的充盈缺损消失是 CTM判定神经根撕脱的可靠指标［4］，但CTM显示的为椎管内臂丛神经前后根的横断面，并非一个完整的神经前后根的全部行程，其显示的神经前后根尚有一定的局限性，因此存在假阳性与假阴性。随着超声影像技术的不断发展，尤其是高频超声具有高分辨率，能直观的显示受损神经回声连续性完全中断或部分中断以及损伤的形态、部位、范围及与周围组织的关系，对诊断撕脱至椎间孔外的臂丛神经根性撕脱具有肯定意义，临床也有通过彩色多普勒超声诊断臂丛神经根性撕脱伤的报道［5］。MRI也常用于臂丛神经损伤的诊断，MRI臂丛神经节前损伤的直接征象是神经根信号消失，脊髓肿胀和出血是其损伤的早期征象，也是神经根中央性撕裂的可靠指征［6］，尤其臂丛MR神经根成像可获取高分辨率神经纤维束，比常规MRI检查技术显像更清晰［7］。

Zafeiriou等［8］将造成新生儿臂丛神经损伤的危险因素分为新生儿自身因素、母亲因素及与产程相关因素三类。新生儿臂丛神经在分娩过程中受牵拉或压迫是引起新生儿臂丛神经损伤的主要原因，其在技术上还是可以防范的，新生儿臂丛神经损伤多为头位产的巨大儿、肩难产、胎位不正等，本组资料显示的4例新生儿臂丛神经损伤医疗纠纷鉴定医院均存在不同程度的过错，这提示临床医生在巨大儿、肩难产、胎位不正胎儿分娩过程中应提高风险意识。此类鉴定中被鉴定人已做很完善的检查，诊断较明确，鉴定人必须认真阅读病历及相关调查材料，仔细寻找助产医师有无用手或助产器用力牵拉胎头、手臂、躯干等情况。对被鉴定人进行详细的体格检查和辅助检查，注意新生儿手臂各关节有无脱位或骨折，综合分析臂丛神经损伤的形成原因，确定是否系诊疗护理过失行为所造成，再根据肢体功能障碍程度进行伤残等级评定。

打架斗殴引起的臂丛神经损伤多为锐器切割或刺伤所致的开放性损伤，一般有臂丛神经部分或完全离断，已做手术修复的诊断很明确，症状不严重未做手术的需做细致的肢体功能检查和辅助检查。此类臂丛神经损伤的鉴定多是损伤程度鉴定，本组资料显示鉴定结论多为轻伤。如有严重臂丛神经损伤导致肢体功能严重受损的可定重伤，此时鉴定应做完整的辅助检查，明确臂丛神经损伤的部位、程度、范围等，同时重点检查肢体的肌力、肌张力、皮肤痛温觉、旋转功能、关节活动度等，综合判断肢体功能状况。

本组资料示交通事故等所致的臂丛神经损伤多为闭合性损伤，在此类案件的鉴定中，部分肢体功能损伤明显，辅助诊断明确，鉴定难度不高。但一部分案件肢体功能损伤不明显或存在疑问，这要求鉴定人要更加仔细地全面了解肢体的功能状态，充分利用各种辅助检查以发现臂丛神经损伤的部位、程度、范围等，注重辅助检查结果与鉴定人检查的肢体功能状况的一致性。

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［5］张国庆，梁沅，弥娜，等.彩色多普勒超声诊断臂丛神经根性撕脱伤2例［J］.西北国防医学杂志，2010，31(6):421.

［6］何平，许孟君，郏潜新，等.MRI神经根成像在臂丛节后神经损伤中的应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25(9):820－821.

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