紫杉醇联合顺铂化疗配合放射治疗局部晚期鼻咽癌的疗效观察Δ

麦 茂，周素珠，梁文勇，黄国富，张慕娟，甄治中，余其昌（广东开平市中心医院肿瘤科，开平市 529300）

鼻咽癌是我国南方地区常见的头颈部恶性肿瘤。多年来，放射治疗作为鼻咽癌的标准疗法已达成共识。早期患者放疗疗效较好，但中、晚期病例治疗效果欠佳。同期放、化疗可以提高中、晚期鼻咽癌的疗效，但如何采用化疗药物来提高中、晚期鼻咽癌的放疗疗效尚有争议。紫杉醇和顺铂具有放射增敏作用，且不会明显加重放射性口腔黏膜炎，患者易接受。为此，笔者前瞻性研究紫杉醇联合顺铂化疗配合放射治疗局部晚期鼻咽癌，观察其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月－2010年12月我院鼻咽癌初诊患者125例。均经病理学确诊，临床分期为Ⅲ和Ⅳa期（根据鼻咽癌2008分期[1]），一般情况较好（Karnofsky评分≥70分），血常规、肝肾功能及心电图等均正常。采用随机数字表随机分为2组：紫杉醇联合顺铂化疗配合放射治疗（治疗组）63例；单纯放射治疗（对照组）62例。入组前患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

治疗组先给予1周期的TP方案（紫杉醇135mg·m－2静脉滴注3 h，d1；顺铂20mg·m－2静脉滴注，d1～5；每3周重复）诱导化疗。化疗期间均用西咪替丁、苯海拉明、地塞米松等抗过敏；5-羟色胺（5-HT3）类药物止呕。休息10 d后开始放射治疗，并于放射治疗第1周末、第4周末和第7周末共给予3周期的TP方案同期化疗。对照组仅给予单纯放射治疗，方法同治疗组。

放疗方案：所有患者均采用60Co常规放疗[2]。（1）照射野设计：根据患者临床和CT/MRI扫描所示的肿瘤范围，采用面颈联合野、耳前野及颈部切线野。（2）放疗方法及剂量：常规分割放疗2Gy/次、1次·d－1，每周5 d。鼻咽原发灶治疗剂量70～76Gy/35～38次/7～8周；颈部淋巴结转移灶治疗剂量60～70 Gy/30～35次/6～7周，颈部淋巴结阴性者给予预防照射，剂量50Gy/25次/5周。

1.3 观察指标

治疗前，全部病例详细记录鼻咽病灶大小、形态及范围，并记录颈淋巴结部位、大小及数目。治疗期间，常规每周检查鼻咽肿物及颈淋巴结消退情况并记录；观察记录皮肤、口腔黏膜及消化道的反应，血象及肝肾功能的变化。治疗结束后3个月，作鼻咽CT或MRI检查及体检，评价近期疗效。

1.4 疗效及毒副反应评价

放疗后3个月CT或MRI检查，按照世界卫生组织（WHO）标准[3]评价近期疗效。评价标准：完全消退（CR）病灶完全消失；部分消退（PR）病灶缩小50%以上；不变（SD）病灶缩小未达到50%或增大未超过25%；进展（PD）病灶增大超过25%或出现新的病灶。有效率＝（CR例数+PR例数）/总例数×100%。毒副反应评价按放射治疗肿瘤协作组（RTOG）急性放射损伤分级标准[4]对治疗期间毒副反应进行分级。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件进行分析，有效率和毒副反应发生率计算采用直接法，显著性差异采用χ2检验，检验水准α＝0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较

治疗组与对照组主要预后因素，包括性别、年龄、Karnofsky评分、临床分期及病理类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。全部病例均按计划完成治疗，治疗结束后均随访3个月以上。

表1 2组一般资料比较（n）Tab 1 Comparison of general information between 2 groups（n）

2.2 2组近期疗效比较

治疗结束后3个月评价近期疗效。2组近期疗效比较见表2。

表2 2组近期疗效比较（n）Tab 2 Comparison of short-term efficacy between 2 groups（n）

与对照组比较：＊P＜0.05

vs.controlgroup：＊P＜0.05

2.3 毒副反应

2组急性毒副反应比较见表3。

表3 2组急性毒副反应比较（n）Tab 3 Com parison of acute toxic side effect between 2 groups（n）

由表3可知，2组均未见明显的肝肾功能损害。治疗组Ⅲ～Ⅳ级黏膜炎的发生率为33.3%（21/63）高于对照组的19.4%（12/62），但2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ～Ⅳ级骨髓抑制的发生率分别为58.7%（37/63）和30.2%（19/63），Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ～Ⅳ级恶心呕吐的发生率分别为50.8%（32/63）和27.0%（17/63）；对照组Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ～Ⅳ级骨髓抑制的发生率分别为14.5%（9/62）和0，Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ～Ⅳ级恶心呕吐的发生率分别为11.3%（7/62）和0。2组比较有显著性差异（P＜0.01）。尽管治疗组患者消化道及血液学等毒副反应明显，但经积极的对症治疗后症状缓解，患者均能耐受。当然，治疗组患者必须承担化疗及不良反应增加的治疗成本，其中平均每例患者增加的化疗药费为9 835.8元、治疗不良反应的药物（主要是阿扎司琼和重组人粒细胞集落刺激因子）费用为5 127.94元，共14 963.74元。治疗组无因治疗成本的增加而终止治疗者。

3 讨论

放射治疗是鼻咽癌的主要治疗方法，早期患者80%以上可由放疗治愈，疗效较好，但鼻咽癌患者就诊时60%～70%已是Ⅲ～Ⅳ期[5，6]，疗效欠佳。因此，提高中、晚期鼻咽癌放疗疗效有着十分重要的意义。诱导化疗可取得较高的局部缓解率，但这种高缓解率并没有转化成生存率的优势。因放疗后血运和淋巴循环的破坏使肿瘤局部药物浓度下降，全身毒性增加，所以临床上已不单纯采用辅助化疗治疗局部晚期鼻咽癌患者。同步放、化疗可增加放射治疗的敏感性、减少远处转移。现有研究[7～9]结果表明，同步放、化疗能够显著提高肿瘤的局部控制率和患者的总生存率。2006年，美国国立综合癌症网络（NCCN）诊疗指南中已将同步放、化疗列为T1N1～3M0和T2～4N0～3M0患者的标准治疗方案[10]。但目前国内、外对有效的化疗药物选择、与放疗相匹配的化疗疗程选择，二者相结合的时机等方面尚有争论。近年来，新的细胞毒药物如紫杉醇、多西紫杉醇等用于鼻咽癌的治疗，疗效较好[11]。吴煌坚等[12]报道，紫杉醇联合顺铂同期放疗综合治疗局部中、晚期鼻咽癌的疗效较好，患者能耐受，安全可行。国内、外已有众多研究报道放、化疗综合治疗鼻咽癌的疗效，本研究重点探索采用TP方案化疗1周期后行同步放、化疗治疗局部晚期鼻咽癌的疗效，结果有助于探索化疗药物及方案的最佳选择，化疗和放疗的最佳结合。

本方案将诱导化疗、同期化疗和放射治疗等方法有机结合，每种方法对局部晚期鼻咽癌都有直接的治疗作用，又有协同作用，将疗效放大。鼻咽癌患者放疗前常规要作口腔处理，不少患者需要拔牙，需休息2周才能放疗，本研究先给予诱导化疗，则不会出现治疗的延迟。肿瘤细胞治疗4周左右出现加速再增殖，且随疗程的延长而增加。本方案改变常规的2、3周期诱导化疗，于1周期诱导化疗后10 d开始放疗，恰好缩短疗程，减少肿瘤细胞的再增殖。紫杉醇和顺铂均有细胞毒性作用，能直接杀伤及消灭肿瘤细胞，改善局部血供及肿瘤乏氧状况；另外紫杉醇能固定微管抑制有丝分裂，使肿瘤细胞聚集在G2、M期，从而起放射增敏作用；顺铂能抑制肿瘤细胞潜在或亚致死性放射损伤的修复，与放疗起协同作用。本研究结果表明，治疗组的有效率明显高于对照组（P＜0.05）。但由于本研究病例观察时间短，未能对远期疗效进行观察，尚有待进一步随访研究。另外，虽然治疗组因化疗和治疗不良反应平均每位患者增加成本为14 963.74元，但相对其疗效的显著提高，和“医保”的推广，该方案还是值得肯定的。

本研究未采用氟尿嘧啶，是因为其加重放射性口腔黏膜炎，使患者进食困难，难以耐受。有研究表明[8，13]，含氟尿嘧啶的化疗方案，Ⅲ～Ⅳ级放射性黏膜炎的发生率达66%～79%。本研究治疗组Ⅲ～Ⅳ级黏膜炎的发生率为33.3%，明显低于前述报道，且与对照组比较无显著性差异（P＞0.05）。另外，治疗组骨髓抑制和恶心呕吐的发生率和严重程度明显高于对照组（P＜0.05），可能与紫杉醇和顺铂对放射治疗的协同、叠加和增敏作用密切相关。但从整个治疗过程来看，总体的急性反应尚在可耐受范围之内。

综上所述，紫杉醇联合顺铂化疗配合放射治疗局部晚期鼻咽癌疗效肯定，且毒副反应可耐受，值得临床进一步大样本试验证实。

（致谢：特别感谢方伟达主任给予本课题的大力支持！）

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