恶性血液病并发肺部感染的病原菌构成及耐药性变迁

洪攀，陆明钢（1.浙江绍兴市人民医院血液科，绍兴市31000；.浙江绍兴市人民医院检验科，绍兴市31000）

随着抗肿瘤新药的不断涌现、支持治疗的加强、治疗方法的不断改进，恶性血液病患者化疗后完全缓解率和长期无病生存率都有了很大提高。但由于恶性血液病本身病变和反复强烈联合化疗，导致患者免疫功能及造血功能受到抑制，极易并发医院感染，特别是中性粒细胞缺乏或免疫功能缺陷极易并发重症感染，尤其肺部感染较为多见，是导致患者死亡的重要原因[1]。了解恶性血液病并发肺部感染的病原菌构成及耐药性变迁和发生该类细菌感染的危险因素，对于控制各类耐药菌及其耐药性的传播、指导临床用药，具有非常重要的意义。为此，笔者对我院115例恶性血液病并发肺部感染的病原学和药敏学进行回顾性分析，并进行细菌耐药性变迁的研究，为临床合理选用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005－2010年确诊并有完整病原学资料的恶性血液病并发肺部感染患者115例。所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎诊断标准》[2]。其中，男性60例，女性45例；年龄20～89岁，平均（50.6±6.2）岁；急性白血病 46例，再生障碍性贫血20例，骨髓增生异常综合征14例，多发性骨髓瘤17例，恶性淋巴瘤18例。

1.2 标本采集

清醒患者取晨起盐水漱口后自然咳痰法收集的痰标本，咳嗽无力或昏迷患者采用一次性无菌集痰器或纤维支气管镜经气管插管或气管切开套管采集下呼吸道分泌物标本。采集的标本在接种前先行细胞学筛选镜检，合格标本的标准是每低倍视野鳞状上皮细胞＜10个、白细胞（WBC）＞25个，否则重新采集标本。

1.3 细菌鉴定和药敏试验

合格的痰或下呼吸道分泌物采用ATB全自动细菌鉴定仪进行病原菌的常规培养和分离鉴定。采用K-B法对分离的菌株进行药敏试验，以铜绿假单胞菌ATCC27853和金黄色葡萄球菌ATCC25923作为药敏试验的质控菌株，结果判断标准及受试药物选用均参照2004年美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）推荐的抗微生物药敏试验操作方法和判断标准。

2 结果

2.1 病原学的分布

共培养出病原菌242株，其中革兰阴性（G－）菌158株（65.3%），排在前4位分别是铜绿假单胞菌49株、肺炎克雷伯菌36株、大肠埃希菌27株和嗜麦芽寡养单胞菌21株；革兰阳性（G+）菌56株（23.1%），排在前3位分别是金黄色葡萄球菌23株、表皮葡萄球菌10株和粪肠球菌9株；真菌28株（11.6%），均为白色念珠菌。

2.2 G－菌耐药性监测

G－菌对常用抗菌药物的耐药率见表1。

表1 G－菌对常用抗菌药物的耐药率（株，%%）Tab 1 Drug resistance rate of Gram-negative bacteria against commonly used antibacterial agents（strain，%%）

2.3 G+菌耐药性监测

G+菌对常用抗菌药物的耐药率见表2。

表2 G+菌对常用抗菌药物的耐药率（株，%%）Tab 2 Drug resistance rate of Gram-positive bacteria against commonly used antibacterial agents（strain，%%）

3 讨论

近年来，由于强烈的联合化疗广泛采用，恶性血液病的完全缓解率和长期无病生存率已明显提高，但感染，特别是肺部感染仍是治疗中最常见的并发症和死亡原因。由于恶性血液病并发肺部感染在不同国家、不同地区的病原菌分布及耐药特点都不同，明确肺部感染菌群的病原学、药敏学特点及耐药性变迁，有助于疾病早期临床经验性抗菌治疗[3]。我院近5年恶性血液病并发肺部感染患者病原菌中G－菌占65.3%，G+菌占23.1%，真菌感染占11.6%。因为此类患者大多继发性免疫功能缺陷，住院时间较长、常长期大剂量使用免疫抑制剂和抗菌药物，从而导致分离菌株具有更广泛的耐药性和更高的耐药率[1，4]。

从分离病原菌结果可见，铜绿假单胞菌在我院恶性血液病并发肺部感染患者分离G－菌中数量占首位，其次是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌。以往较少见的嗜麦芽寡养单胞菌，目前也成为不可忽视的主要病原菌[5]。既往临床认为可用于治疗铜绿假单胞菌的高效药亚胺培南和头孢他啶，目前耐药率分别上升至6.1%和32.7%，但最敏感的抗菌药物目前仍然是亚胺培南，其他依次为头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星，耐药率均＜30%。

肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌多为产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）或AmpC酶阳性菌株，菌株可水解第3代头孢菌素、单环β-内酰胺类抗菌药物等，使之失活而导致病原菌耐药[6～8]。本研究发现其对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率＜30%。嗜麦芽寡养单胞菌因产生金属锌酶而对亚胺培南天然耐药，而且对常见的β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、氨基糖苷类和头霉素类药均高度耐药，其治疗和控制难度较大[9]。本文研究发现头孢哌酮/舒巴坦和复方磺胺甲

唑对该菌有一定的抗菌活性，而其他多种药物的耐药性较高，对该菌引起的感染可根据药敏试验并结合临床情况合理选择抗菌药物。分离的G+菌中主要以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌为主，耐药性严重，且绝大部分为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）。对于万古霉素和替考拉宁的敏感性为100%，对于β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类药的耐药率均＞50%，这与文献报道相一致[10～12]。

近5年来无论是G－菌还是G+菌的耐药率总体呈上升趋势。铜绿假单胞菌对复方磺胺甲唑耐药性最高，对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星的耐药率呈每年上升趋势，对亚胺培南的耐药性变化不明显，其中哌拉西林/他唑巴坦的耐药率上升很快，从9.1%上升致55.6%。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对青霉素类、头孢菌素和氟喹诺酮类抗生素的耐药率呈每年上升趋势，对氨基糖苷类抗生素的耐药性相近。嗜麦芽寡养单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦和复方磺胺甲唑的耐药率也呈上升趋势，前者由最初的25.0%上升至60.0%，后者由最初的25.0%上升至80.0%。近5年来金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌对β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类和氟喹诺酮类均高度耐药，对万古霉素和替考拉宁高度敏感，目前尚未发现对万古霉素和替考拉宁耐药的菌株。

总之，本地区恶性血液病并发肺部感染患者的主要病原菌为G－菌，呈现出多重耐药性，且耐药率不断增加。进行细菌培养和药物敏感性分析，对合理选用抗菌药物进行早期临床经验性抗菌治疗具有重要意义。

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