我国医疗机构药事服务费的内涵和收取方式探讨

李姗，杨悦（沈阳药科大学工商管理学院，沈阳市110016）

长期以来，我国都存在严重的“以药养医”现象，造成了人民群众“看病难、看病贵”的问题。为此，国务院在《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011）》（以下简称《方案》）中提出逐步取消药品加成，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径弥补医院由此减少的收入，并指出药事服务费纳入基本医疗保险报销范围。取消药品加成政策后所增设的药事服务费一直是舆论关注的焦点问题之一，对药事服务费的内涵和收取方式众说纷纭。本文通过介绍国外已有的经验，并结合我国的现状对医疗机构药事服务费的内涵和收取方式进行探讨，并提出建议。

1 药事服务费的内涵探讨

药事服务费在我国虽是一个新概念，但在美、日、韩等国家和地区已实施多年。各国对药事服务费的内涵界定不同，笔者主要以美国和日本的药事服务费内涵为例进行分析，并对我国药事服务费内涵的界定提出自己的观点。

1.1 美国的药事服务费内涵

美国拥有比较完善的医疗卫生保障体系，并且实施了医药分业制度，医院药房主要为住院的患者提供用药服务，门诊患者一般都去社会药房买药，药师依据处方调剂药品并提供用药指导等服务。因此，美国的药事服务费特指药师的劳务成本，又称为调剂费，指除药物自身成本之外的每次调剂药物的费用。主要包括2方面的涵义：（1）药学服务的相关成本：药师检查患者病历的信息、处方核对、药物调配、患者咨询、药物分发、特别包装（如单独包装、泡罩包装等）、与医师的沟通等药学服务成本。（2）药房经营和药品管理的相关成本：①药房经营成本：人员工资、租金、药师和药技人员的许可和继续教育费用、相关的设施和设备维护费用等；②药品管理的成本：药品的购入、分配、运输、库存管理、质量控制等成本[1]。

1.2 日本的药事服务费内涵

日本于20世纪80年代实施“医药分业”，其医疗机构的药事服务费经过几次变革后主要包括：调剂费、药物信息费和药学监护费。调剂费单指药师在调配处方时收取的费用，如果是治疗慢性疾病（糖尿病、高血压等）的药物则可以在基本调剂费的基础上附加收费。药物信息费是指药师为门诊患者提供药物信息时收取的费用（住院患者此项费用计入药学监护费中），并要求药师对高危药品进行血药浓度监测，并设计合理的剂量，以保证患者的用药安全。药学监护费主要是药师针对入院患者提供一整套药学服务所收取的费用[2]。

由此可见，美国和日本药事服务费内涵既有相同点也有不同点：（1）相同点：两国的药事服务费均对药师服务收取，即药事服务费体现的是药师的劳动价值。（2）不同点：美国的药事服务费除了体现药师的药学服务的价值外，还包含药房的经营成本和药品的管理成本，而日本却只包含前者。

1.3 对我国药事服务费内涵的思考

根据我国卫生部相关负责人对药事服务费的解释，药事服务费是指[3]：对医师和药剂师的处方、处方审核、药品调剂、管理等工作所应给予的报酬，是为合理弥补医院药事服务成本、维持医院药房正常运转而设立的收费项目。药事服务费保证的是药事服务的成本，也就是药物管理的基本成本和医务人员药事服务的技术劳动价值。

首先，笔者赞同药事服务费的收取是体现医务人员的劳动价值，但从卫生部的解释中可以看出，这里的医务人员包括医师和药师，但却没有说明应由哪方来收取此费用，以至于在实施过程中必然产生误解或导致各地标准不一。由于美国、日本都已经实行了“医药分业”，药事服务费的收取主要是体现了药师的劳动价值。并且随着医药行业的发展，药师对药物的使用和控制能力越来越受到重视，因此建议我国在此方面借鉴这2个国家的经验。不可否认，医师在给患者治疗的过程中投入了大量的劳动，但其劳动的价值主要体现在诊疗的过程中，如：医疗器械的使用、手术过程等技术性劳动，可以通过提高医疗诊断费得以体现，《方案》中也提到要调整部分技术服务收费，笔者认为这是医师劳动价值的体现。而药事服务费就应单指为药师提供的专业服务所支付的费用，如处方审核、药品调配、合理用药指导等，应对药师服务收取费用。

其次，卫生部认为药事服务费除了要体现医务人员的劳动价值外，还应包括药物的管理成本，即药品在用于患者之前的运输、储存等物耗成本。但笔者认为这并不科学。应当承认，在药品用于患者之前肯定会发生一些因运输和储存而导致的合理的成本，但根据世界卫生组织（WHO）对药品价格组成部分的定义，由厂家到消费者的价格链包含或部分包含出厂价、保险运输费、关税、批发商加成、零售加成、增值税等，即药品在流通中带来的费用已经包含在药品的最终销售价格中[4]，因此对药事服务费的的内涵界定可以借鉴日本的经验，不应包含药品的管理成本。

2 药事服务费收取方式的探讨

关于药事服务费的收取方式也同样是社会关注的焦点。总结已有的收取方式主要有：按处方数量收取、按就诊次数收取、按药品种类收取、按药品数量收取、按药品金额收取等。以下以美国、南非、英国、加拿大和日本的收取方式为例，并根据我国的实际情况提出自己的观点。

2.1 美国、南非药事服务费的收取方式

南非的药事服务费主要是指调剂费，是按药品金额来收费的，即按处方中药品总金额的一定比例收取调剂费。根据南非2010年11月19日公布的最新调剂费收费计算方法，其具体的收费标准见表1[5]。

表1 南非药事服务费计算方法Tab 1 Pharmaceutical service fee calculation model in SouthAfrica

但这种收费方式将导致药事服务费与药品金额直接挂钩，可能存在医师为赚取更多的服务费而开大处方、开贵药的风险，不易体现药师服务的技术价值，不符合我国实现将医师利益与药品利益分开的目标。

此外，美国医疗保险（Medicare）中还采取了一种新的按人头付费的方式，即药房根据服务人群的数量，在一定时间内对每个人收取固定的调剂费。但这种方式目前只适用于部分药品，具体见表2[6]。

表2 美国医疗保险中部分药品按人头收药事服务费的标准Tab 2 The charging standard of pharmaceutical service feeper capita for some medicines in US Medicare

从表2可以看出，此种收费方式有一定的局限性，主要适用于慢性病患者，药品品种也有限，并且要求患者最好在固定的药房买药，同时需对患者的详细情况做好记录，以便在患者更换药房时计算费用。

2.2 英国药事服务费的收取方式

从获得的资料来看，英国的药事服务费主要指处方费，按处方数量收取。英国国民健康保险系统（NHS）规定[7]，从2009年4月1日起，每处方将收取7.20英镑，同时也规定了一些豁免条件：（1）60岁以上的患者；（2）16岁以下的患者；（3）16～18岁的接受全日制教育的学生；（4）怀孕或者1年之前分娩的患者，并且有有效的产假豁免证明；（5）持续性身体残疾，不能独立自理的患者，并且有有效的医疗豁免证明等其他一系列条件。只要符合上述条件之中1条就可以免除处方费。同时，NHS还发放处方预付证书（Prescription prepayment certificate，PPC）。PPC有2种类型，一种是3个月的，费用是28.25英镑；另一种是1年的，费用是104英镑。PPC对于那些不符上述豁免条件，并且认为自己在3个月内会开4次以上处方，或者1年之内会开14次以上处方的患者来说会更加合适。年终时，每位药师根据其年度总处方量会获得相应的补偿，NHS于2010年10月1日出台了新的补偿标准[8]。但英国实行全民“医保”[9]，医疗卫生体系比较完善，这些费用的实际支付者为各种医疗保险机构。

此种收费方式虽然不与药品金额直接挂钩，但由于我国政府投入不足，医疗保险机制不健全，应用此种方式将会存在严重的弊端，即医师为赚取更多的费用而分解处方，不能有效解决“看病难、看病贵”的问题，同时也没有合理地体现药师的劳动价值。

2.3 加拿大药事服务费的收取方式

根据资料显示，加拿大的药事服务费是按照诊次收取的，即门诊患者每次就诊收取1次费用。加拿大的安大略省将其调剂费分为2种[10]：（1）药物福利调剂费。是指加入药物福利系统的患者每次取药时需要向药师支付的调剂费，每次不应超过7美元。但此费用只有部分由患者自己支付，具体为：65岁以上且个人年收入达到16 018美元以上，或夫妻年收入达到24 175美元以上的国民，每次需要支付6.11美元；不符合上述条件的其他患者每次需要支付2美元，剩余的部分由卫生和长期护理部门支付。（2）普通调剂费。是指没有加入药物福利系统的患者每次取药时需要向药师支付的费用。这种调剂费由药师自己设立，并需要向药师协会登记注册，药师协会将会对此费用进行监督。各药师必须要让患者清晰地知道自己的费用，以便于患者选择最佳的服务。

此种收费方式测算方便，单次收费水平不会太高，患者较易接受，管理成本低，可操作性强，但该种收费方式不能合理地体现药师的劳动价值，并且应用此种收费方式时应注意：该费用的收取者是药师而不是医师。也就是说，如果某患者本次就诊时医师并没有开处方，那么此患者就不用去取药，也就不用向药师支付该费用。而在我国，很多人都把这种按门诊次数收费的方式理解为患者在就诊时向医师支付的费用，但根据本文对药事服务费内涵的界定，笔者认为该种理解不恰当，没有体现药师的劳动价值。

2.4 日本药事服务费的收取方式

从获得资料来看，日本是按照药品种类来收取药事服务费的。按药品种类收费是指，按处方中药品不同类别确定不同的收费标准。日本的医疗机构调剂费是通过医疗费用支付系统进行支付的。医疗费用支付系统指用医疗保险系统进行医疗保健的报酬支付，包括超过6 000种的医疗服务。日本医疗机构的调剂费按内服药品、外用药品、顿服药品等分类实行不同的收费标准，具体见表3[11]。

表3 日本医疗机构药品分类及收药事服务费标准Tab 3 The charging standard of pharmaceutical service fee and category of drugs in Japan medical institution

笔者认为这种收费方式相对来说比较合理，药师调剂不同数量、不同类型药物时付出的劳动不同，此收费方式相对合理地反映药师的工作量，但其具体的分类方式还有待细化。

2.5 对我国药事服务费收取方式的思考

由于我国出台药事服务费的目的之一在于使医师的利益与药品的利益不再直接挂钩，摆脱“以药养医”现象，切实解决人民群众“看病难、看病贵”的问题，所以笔者建议不应采用按药品数量、药品金额和按处方收取的方式。

而相比之下，日本的按药品种类收取药事服务费的方式具有一定的合理性。各类药品需要药师投入的工作量不同，因此将各种药品按种类制定收费标准可相对合理地反映药师的劳动价值。建议卫生部在对各类具有代表性的医疗机构进行考查后，组织专家制定“药品分类及其收费标准参照表”，在借鉴日本已有经验的基础上将药品分类再加以细化，例如药品除了分为口服药、内服药外，还应加入注射剂、抗菌药、特殊药品等分类。有人认为此种收费方式过于复杂，可操作性较差。但笔者认为，在选择收取方式时，不是以简单和是否容易实施为依据，重要的是看哪种方式最合理。如果采取了简单的收费方式，但由于其不合理性，不具有说服力，患者也不会接受。药事服务费的收取方式若想得到患者的赞同，就不应该怕复杂，并且笔者相信，只要付出努力，这种收费方式是具有较好的可操作性的。但在收取药事服务费时有一点必须明确，即收取的药事服务费一定要大大少于患者先前使用医院药品所付的药品加成费，否则，这项改革就失去了意义。

3 对我国药事服务费实施的其他建议

除了药事服务费内涵和收取方式之外，笔者还提出以下2条建议：

3.1 明确收取药事服务费的宗旨

卫生部部长对药事服务费进行解释时说，要推进医药收入分开改革，取消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的亏损，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决[12]。由此可见，我国在实施药事服务费时是从“取消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的亏损”方面考虑的，出发点发生了偏离。笔者认为，药事服务费的设置不能舍本逐末，仅看成是为弥补医疗机构的亏损而设，其设置目的应是合理体现医疗机构药事服务价值，以保证提供更好的药事服务。

3.2 药事服务费的收取要确保切断医疗机构与药品之间的利益关系

3.2.1 应建立完善的监督机制。从药事服务费的收取方式上可以看出，每种收取方式都存在一定的弊端。为了彻底切断医疗机构与药品之间的利益关系，摆脱“以药养医”的现象，我国应在出台药事服务费的同时建立相应的监督机制。一方面应加强对医师的监管，例如按处方、按药品金额收取时，可导致医师分解处方和开大处方等问题，为此各医疗机构应建立相应的处方点评制度，定期对医师的处方进行点评，对不合格处方予以公布，对该医师进行批评和教育，也可采取奖惩相结合的措施，最终提高处方的合格率。另一方面应特别加强对医疗机构的监管，在完善相关法律法规方面，尤其需要重视对医疗机构药品收支的核算，应将医院医疗收支和药品收支分开管理，分别核算。此外，还应加强基本药物制度在医疗机构中的推行力度，对实施的效果进行监督和评估等。这些措施对切断医疗机构、医务人员与药品之间的利益关系，合理控制医药费用增长，减少卫生资源浪费有着重要的作用。

3.2.2 合理地提高医师技术服务的收费标准。由于我国的医疗服务价格相对较低，未能体现医师的技术价值，以至于医师为了获得更多的报酬而将其牟利点转向药品，进而导致了“以药养医”体制。因此，笔者认为在收取药事服务费的同时可以适当地提高医疗服务的收费标准，让医师在利用其专业知识提供技术性服务的同时能够获得相应的回报，让他们找到一个付出-收益的平衡点，如果医师的这种心理得到了满足，他们就会减少或打消在药品上牟利的念头。

3.2.3 加强医务人员的职业道德培训。笔者认为导致我国“以药养医”现象及人民群众“看病难、看病贵”问题的根源之一是医务人员的职业道德素质存在不足，不论我国采取何种措施，部分医疗机构或医师总会发掘出相应的“对策”，导致相关措施不能有效执行，医疗费用居高不下。因此，应加大对医务人员的职业道德教育，让他们本着“治病救人，为人民群众提供良好的医疗服务”的宗旨，维护该职业的高尚性，而不是千方百计地去逃避国家的政策以赚取更多的不义之财。

4 结语

总之，设立药事服务费是“医改”方案中一项重要的措施，但由于我国之前没有相关经验，又不能完全照搬国外已有经验，一切都处于摸索阶段，难免会出现失误。但希望我国在药事服务费的核心问题，即内涵和收取方式方面应慎重考虑，以合理体现药师劳动价值为原则，同时还应保证切断药师与药品之间的利益关系，彻底解决人民群众“看病难、看病贵”的问题。此外，还应明确收取药事服务费的宗旨并建立相应的监督机制，以此保证我国药事服务费及“医改”方案的贯彻执行。

[1] The Coalition for Community Pharmacy Action（CCPA）.The Deficit Reduction Act&Its Impact on Pharmacy[EB/OL].http：//www.google.com.hk/search?q=DRALitePresentation_3_20.2006-09.2010-11-19.

[2] 海沙尔江·吾守尔，赵志刚，史录文.日本医院的药事服务费是如何收的[N].中国医药报，2010-09-28.

[3] 卫生部.卫生部有关负责人就“药事服务费”问题答记者问 [EB/OL].http：//www.gov.cn/gzdt/2010-03/12/content_1554594.htm.2010-03-12.2010-11-19.

[4] 戈文鲁.关于药事服务费的一种新解读[J].卫生经济与研究，2010，6：5.

[5] Department of Health of South Africa.Application of the Dispensing Fee for Pharmacists[EB/OL].http：//www.greengazette.co.za/docs/2010/11/Gazettes/Regulation/20101119_-_Regulation_Gazette_No_33775_of_19-Nov-2010，_Volume_545_No_9421.pdf.2006-10-31.2010-11-19.

[6] CMS.CMS Manual System Pub100-04Medicare Claims Processing[EB/OL].http：//www.cms.gov/transmittals/downloads/R754CP.pdf.2006-01-01.2010-11-19.

[7] NHS.Prescription Charges[EB/OL].http：//www.nhs.uk/nhsengland/Healthcosts/pages/Prescriptioncosts.spx.2009-11-20.2010-11-19.

[8] NHS.Dispensing Fee Scales[EB/OL].http：//www.dispex.net/blog/general-news/new-dispensing-fee-scale-from-october-1st.2010-10-01.2010-11-19.

[9] 刘 颜，蒋君好，刘 新，等.利用药事服务费促进临床药学发展的探讨[J].中国药房，2010，21（36）：3 368.

[10] Ministry of Health and Long-Term Care.Ontario Drug Benefit：Dispensing Fees[EB/OL].http：//www.health.gov.on.ca/english/public/pub/drugs/dispense.html#.2009-06-15.2010-11-19.

[12] 卫生部.卫生部医改领导小组办公室有关负责人就“药事服务费”问题答记者问[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201003/46291.htm.2010-03-12.2011-06-01.