江苏省泰州地区334例经皮肾穿刺活检临床病理分析

章 旭,曹 娟,李海涛,丁 浩,吴伟翔,许 琴,赵彩霞

(江苏省泰兴市人民医院,江苏泰兴,225400)

江苏省泰州市地处江苏省中部、长江沿岸,为长三角经济区一个快速崛起的新兴工贸城市,面积5 793平方千米,人口503.61万。将近几年泰州地区肾活检患者的临床及病理特点,以及2者之间的关系进行分析,对认识本地区肾脏疾病的发病、发展规律,指导临床制定预防、治疗方案,判断疾病的预后,具有积极的临床意义。现将本院近4年来334例肾活检患者的临床病理资料进行分析、总结并与国内其他代表性资料比较,以初步了解本地区肾活检患者的年龄、病因、病理类型以及临床与病理的特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年3月～2010年6月本院肾内科住院行肾活检患者334例,男 178例(53.3%),女 156例(46.7%);年龄:男11岁～79岁,平均(39.1±18.1)岁;女 11岁～78岁,平均(40.8±13.3)岁;穿刺前临床诊断分别为急性肾小球肾炎、急进性肾炎、肾病综合征、慢性肾小球肾炎、隐匿性肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎(LN)、紫癜性肾炎(HSPN)、糖尿病肾病、高血压肾病、系统性血管炎、乙肝相关性肾炎等。全部病例均无肾穿刺的绝对禁忌证[1]。

临床检查项目包括血压、尿沉渣红细胞计数和形态、24 h尿蛋白定量、尿蛋白免疫化学分析、血清肌酐、尿素氮、血浆蛋白、血脂和HBsAg等。

1.2 肾活检适应证及方法

对各种原发、继发、遗传性肾实质疾病及急性肾衰竭(尤其疑为快速进展性肾衰竭),而又无肾穿刺禁忌证时,均可行肾活检。肾活检方法采取B超定位引导下用美国巴德公司生产的全自动穿刺活检枪经皮肾穿刺活检术。患者取俯卧位,腹部垫枕头。消毒皮肤及B超探头,选取右肾下极为穿刺部位,在引导线显像时选择穿刺点,局麻后穿刺针循引导线进针,当接近肾包膜时,嘱患者屏气或深吸气屏气,当针尖刚突破肾包膜时扣发活检枪,并迅速退针,观察所取组织,若长度不足12 mm,则重复取材1次,最多不超过3次。

1.3 病理学检查

肾穿刺取得的组织分成3部分,按常规方法分别进行光镜、电镜及免疫荧光检查。标本均作苏木精-伊红、PAS、PASM 、Masson染色,部分患者加做刚果红/碱性果红等染色;均应用免疫荧光检测肾组织中 IgG 、IgM 、IgA 、C3、C4、C1q指标,伴乙肝患者加做HB sAg、HBcAg检测。

1.4 诊断与病理分型

参照WHO(1982年及改良的1995年)肾小球疾病组织学分型修订方案,由病理医师和临床医师结合临床资料、实验室检查结果、免疫病理及超微结构改变特点,共同探讨,明确病理诊断及拟定相应的治疗措施。①原发性肾小球疾病(PGD),包括IgA肾病(IgAN)、系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)、膜性肾病(MN)、局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、系膜毛细血管性肾炎(MCGN)、毛细血管内增生性肾小球肾炎(EnPGN)、新月体性肾小球肾炎(CREGN)及微小病变(MCD);②继发性肾小球肾炎(SGN),包括狼疮性肾炎(LN)、过敏紫癜性肾炎(HSPN)、糖尿病肾病、高血压肾损害、系统性血管炎、肾淀粉样变性及乙肝相关性肾炎;③先天性肾小球疾病;④小管间质性病变;⑤终末期肾脏病。

2 结 果

2.1 患者性别和年龄分布

本组334例肾活检患者中,男178例(53.3%),女 156例(46.7%);年龄:男 11岁～79岁,平均(39.1±18.1)岁;女11岁～ 78岁,平均(40.8±13.3)岁;各年龄组发病情况见表1。男性发病率高于女性(P<0.05)。男性发病高峰年龄在10岁～19岁和30岁～39岁之间,占39.8%;女性发病高峰年龄在30岁～49岁之间,占59.6%。

表1 各年龄组发病情况统计 例(%)

2.2 病因和病理类型分布

原发性肾小球疾病(PGD)255例,占76.3%;继发性肾小球疾病(SGD)61例,占18.3%;肾小管间质疾病15例,占4.8%;移植肾排斥反应2例,占0.6%。病因分布见表2。

2.3 PGD临床表现

前3位依次是慢性肾小球肾炎160例(62.7%)、肾病综合征77例(30.2%)、急性肾小球肾炎13例(5.1%)。慢性肾小球肾炎最常见的病理类型是MsPGN 63例(39.4%)、IgAN 60例(37.5%)、FSGS14例(8.8%);NS最常见的病理类型为MsPGN 26例(33.8%)、IgAN 15例(19.5%)、FSGS 13例(16.9%)、MCD 11例(14.3%)。

2.4 原发性肾小球疾病临床与病理的关系

在原发性肾小球疾病中,慢性肾小球肾炎最常见,其次为肾病综合征,急性肾小球肾炎。病理类型以系膜增生性肾小球肾炎,IgA肾病,局灶节段性肾小球硬化位居前3位。原发性肾小球疾病临床与病理的关系见表3。

表2 334例肾活检病因分布

表3 原发性肾小球疾病临床与病理的关系

3 讨 论

3.1 性别和年龄分布特点

本组3 3 4例肾活检患者中 ,男1 7 8例(53.3%),女156例(46.7%);发病率男性略高于女性。与Li报道一致[2]。男性发病高峰年龄在10～19岁和30～39岁,占39.8%;女性发病高峰年龄在30～49岁,占59.6%。反映了青壮年时期是肾脏疾病的高发期。在青壮年时期应加强肾脏疾病的防治。

3.2 病因、临床表现及病理特点

结果分析提示,PGD是本地区最常见的肾小球疾病占76.3%。以青壮年男性多见,这与国内文献报道基本一致[3-7]。表明在肾脏疾病中原发性肾小球疾病仍是影响本地区青壮年人的主要疾病。本文临床表现以慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急性肾炎综合症为常见。PGD病理分类MsPGN和IgA肾病最多,局灶节段性肾小球硬化(FSGS)第3位。SGD病因依次为狼疮性肾炎、过敏紫癜性肾炎、高血压肾病和糖尿病肾病。与其他地区和国外报道有所不同,反映了本地区发病特点[3-10]。Li等[2]报道该研究所中IgA肾病占原发性肾小球疾病40%以上,是引起终末期肾衰竭的最常见原因。刘刚[4]等报道 IgA肾病47%,国内几个大组报道都提示IgA肾病的比例明显增加,发病率有上升趋势。本文结果为29.7%,可能与肾组织活检的人员构成和地域差异有关。以后有必要注意动态观察病理构成的变化。

3.3 成人PGD和SGD的病理类型分布特点

本研究225例成人PGD病理资料分析显示MsPGN(36.4%)仍然是本地区最常见成人PGD。IgAN(29.7%)较国内多个其他地区的发生率为低。但国内几个大组报道都提示发病率有上升趋势。而且IgAN总体预后不佳,应引起我们的重视。本组局灶节段性肾小球硬化(FSGS)占11.0%,与广东报道相似[7]。高于大多数地区。以上与国内外异同的原因,除与地区差异有关外,还可能与肾活检病例的选择对象、观察病例的多少及采用的病理诊断标准有关。SGD以狼疮性肾炎最常见,女性多发。其次是紫癜性肾炎,与国内多宗大样本报道[2-6]结果基本一致。

3.4 临床诊断与病理类型的关系

PGD临床诊断的前3位分别是慢性肾小球肾炎、肾病综合征和急性肾小球肾炎。而慢性肾小球肾炎的病理类型前3位分别是MsPGN(占39.4%)、IgAN(37.5%)、FSGS(8.8%),提示MsPGN和IgAN是慢性肾小球肾炎最常见的病理类型。

肾病综合征病理类型前3位分别是MsPGN(33.8%)、IgAN(19.5%)、FSGS(16.9%),与南京曾彩虹等报道[3]的肾病综合征病理类型前3位为系膜增生性病变MsP(29.3%)、MN(16.0%)及IgAN(15.1%)不完全一致。提示MsPGN、I-gAN和FSGS是本地区PGD的最常见病理类型。也说明临床表现与病理类型之间的关系既复杂又有一定联系。要做到明确诊断,准确指导治疗,判断预后,肾活检是必不可少的非常重要的检查手段。

综上所述,本地区334例肾活检患者青壮年多见。以原发性肾脏疾病最常见,其中MsPGN是最常见的病理类型,其次为IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化(FSGS)。继发性肾小球疾病以狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、和高血压肾病居前3位。临床表现与病理类型之间的关系既复杂又有一定联系,肾活检是我们肾脏病诊疗过程中必不可少的重要手段,有必要在今后的工作中进一步推广应用。

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