乳腺癌半野相邻定位技术

陈亮 张静

(大连市第三人民医院放疗科 辽宁大连 116033)

胸壁切线野是乳腺癌放射治疗的主要射野,但对于有腋窝淋巴结转移或局部晚期的乳腺癌病人,锁骨上野也是必要的,这就涉及到照射野的衔接问题。如果处理不好,就有可能出现剂量热点或冷点。有多种技术来处理这个问题,比如通过转床使切线野的上界重叠或切线野使用半野[1～2],这样锁骨上野可以采用半野与切线野的上界共线衔接。然而,临床病例千差万别,没有一成不变的治疗模式适合所有的病例。现将我院的定位方法介绍如下。

1 材料与方法

1.1 材料

东芝模拟定位机,MED-TEC乳腺定位托架

1.2 方法

1.2.1 单纯乳腺的切线定位 (1)摆位:首先让病人仰卧于乳腺托架上,人体纵轴保持与定位床平行,患侧臂外展上举置于固定臂托,通过调整臂托、头枕等装置,使病人获得一个相对舒适的体位,调整托架角度,通过目测使胸壁走向与模拟机床面基本平行。(2)确定内切野后界:按照临床医生要求,在内切野的后界(一般在患者的体中线附近)贴一根铅丝,模拟机机械归零,调整定位床使十字叉丝交点通过铅丝,同时横向(X方向)叉丝通过乳头附近。

图1 胸壁切线野示意图

图2 等中心平移示意图

(3)确定外切野后界:将模拟机的等中心定于内切野的后界,如图1所示的A点,向患侧旋转机架,当叉丝的切肺厚度(一般控制在2cm左右)和腋下水平(一般在腋中、后线)都满足后,即确定了外切野的后界,如图示B点。(4)确定射野中心:在B点做好十字标记,机架不动,通过升床和平移床,使等中心由A点移动到AB的中点C。在通过B点的纵向叉丝投影上贴上铅丝。通过透视观察确定射野的宽度CD(一般是前界在皮缘外1.5～2cm)。机架向零度方向回转90度,保持叉丝在体表的投影位置不变降床平移床,使源皮距SSD值减少CD/2。此时等中心就由C点移到了射野的中心O点。(5)完成切线定位:机架向内外方向分别选转,使A、B铅丝重合,调整井字线使其后界与铅丝重合。标记射野边界和中心投影,完成切线野定位。

1.2.2 小机头无旋转与锁骨上野衔接 (1)通过前述方法1完成对乳腺的切线定位。(2)床纵向后退1/2射野长度,使叉丝横向投影移动到锁骨上野下界位置,这样就使得切线野与锁骨上野半野共线而得到无缝衔接的效果。

1.2.3 小机头有旋转与锁骨上野衔接

在临床的实际工作中我们发现,尽管使用了乳腺托架,部分患者的胸壁的走向也不能调整得与床面平行。托架高度增加,定位床的位置就得降低,这样极易造成影像增强器的运动受限。所以对于虽使用了乳腺托架但又不能将胸壁调整到与床面平行的患者,为使切线野更好地包含靠近腋窝的胸壁,就必须转动小机头一个角度。但是小机头角度的转动带来了射野衔接的复杂性。我们仍采用半野衔接技术,方法如下:(1)确定乳腺切线野:按照前述方法1确定乳腺切线野,等中心位于O点。不同的是此时小机头有一个旋转角度α,β为内切野相对于机架零位时的偏角,如图2所示。

(2)等中心平移:床纵向后退OG长度,升床GF,向患侧平移床FE,再此时等中心就由O点移动到了E点。此时的射野后界仍然重合,上界在同一平面内。描画好上界的叉丝投影线,也即是与锁骨上野的半野共线。(3)锁骨上野:由于小机头的旋转,使得切线野的半野平面与床面不垂直,而是有一个夹角,因此转床90°,大机架向头方向转α·sinβ角度,小机头角度为α·cosβ,这样锁骨上野与胸壁切线野就半野共线相接,定位完成。

2 结果

我们采用这种定位方法已完成对20例乳腺癌患者的定位,无论是对胸壁的包含还是与锁骨上野的衔接及对肺的保护都获得了极佳的临床结果。

3 讨论

通过旋转治疗床使切线野的上界位于同一平面[2]内再与锁骨上野半野相接的方法存在着问题,就是当床旋转后,射野的底边(图1中的BC与AC)将不再重合,而是会夹角相交,肺组织和胸壁的照射范围会因此而变化。对于用乳腺托架仍无法校正胸壁与床面平行的患者,虽然可以采用半野挡块邻接技术[2],但制作挡块的精度远不及现代直线加速器的机械精度,所以个人认为,在能满足临床要求的情况下,还是充分利用设备的优势较好。对于带多叶准直器的直线加速器,可以用多叶光栅较好地遮挡正常的肺组织.

在进行切线野半野定位时,选择在乳峰区域而不是直接选择在与锁骨野相衔接的位置。(1)确定内切野的后界较为容易,一次成功率较高。(2)当机架旋转到外侧时光标尺显示不易被乳腺托架所遮挡。(3)可以方便地读出剂量的计算深度值。

在本方法中,为使切线野的后界位于同一平面内造成线束中心轴不在同一直线上,这样造成内外切线野的半野平面有一定的夹角,不过当切线野的宽度不大时此夹角可以不予考虑。如果要完全消除它,则切线野须采用四分之一射野。

乳腺癌术放疗由于涉及的范围大且极不规则,同时患者的胸壁状况差异较大,术后患侧上肢功能的恢复状况也不一样,这就给治疗带来了一定的难度。具体采用哪一种定位和治疗技术,应根据患者的具体情况而定。但无论采用哪种方法,最终的目的只有一个,那就是保证靶区得到预计的治疗剂量而将周围正常组织的剂量控制在合理的水平。

[1]于金明,李建彬,陈延条,等.乳腺癌保守术后照射技术[J].中华放射肿瘤学杂志,1994,3:272～275.

[2]李德锐,陈志坚.放射治疗乳腺癌的模拟定位技术[J].癌症,1997,16:159～160.