糖尿病患者的社区药学服务效果评价

黄庆君，马葵芬

(1.浙江省嵊州市浦口街道社区卫生服务中心，浙江 绍兴 312400;2.浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003)

当前，糖尿病患病率和糖尿病患者数正在快速增长[1]。根据国际糖尿病联盟(Intemational Diabetes Federation，IDF)统计，目前全球有糖尿病患者2.33亿，而且正以每年新发700万患者之势猛涨。全球糖尿病增长最快的国家是发展中国家，如印度和中国。但是，我国糖尿病患者在对疾病的认识和用药治疗过程中，还存在一定的误区，尤其是一些不合理用药较普遍[2]。为了有效控制糖尿病患者的血糖水平、增加服药依从性、减少药品不良反应，浙江嵊州市浦口街道社区卫生服务中心以农民健康体检为契机，成立社区糖尿病协会，以联村社区责任医生及药学专业技术人员为主导力量，对糖尿病患者进行定期随访和药学咨询服务，取得了一定成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

367例糖尿病患者系我社区于2008年开展农民健康体检和日常门诊中发现，诊断符合2007年修订的《中国糖尿病防治指南》中糖尿病诊断标准[1]。其中年龄最小21岁，最大86岁;男141例，女226例。基线调查时对患者的服药情况(药品名称、剂型、剂量、服药频率)以及发病日期、目前血糖水平、是否出现并发症等个人基本健康情况等信息进行了详细调查，并建立个人健康档案。成立社区糖尿病协会，每月1次提供免费血糖测定，每季度1次进行糖尿病合理用药讲座，每年1次健康体检(糖尿病并发症评估)。于2009年2月至2010年1月对367例糖尿病患者进行社区药学服务1年，对比干预前后患者服药率、血糖控制(空腹血糖≤7.0 mmol/L)、血糖情况知晓率和服药依从性等。

1.2 服务方法

1.2.1 人员配备

在社区糖尿病协会服务团队中配备1名药学技术服务人员，一对一为患者提供药学咨询服务。

1.2.2 结合医嘱加强用药指导

医生处方解释:耐心向患者说明用药的目的、药物的作用机制、需要注意的事项等。

用药时间指导:用药时间的选择对控制血糖非常重要。为了提高患者的用药依从性，保证疗效的正常发挥，避免低血糖或高血糖，药学服务人员需要耐心解释药物作用机制，使患者懂得用药时间选择的原因。如磺脲类降糖药应餐前半小时服用;格列奈类降糖药应餐前即刻服用;双胍类降糖药宜餐前半小时服用，但有胃肠道反应者可改为餐中或餐后服;噻唑烷二酮类降糖药，服药时间可以灵活掌握，但应相对固定，还应强调通常用药2～4周后方能起效;α－糖苷酶抑制剂需与第一口饭同服或餐前即刻嚼服。

重复用药指导:主要是甄别同类药物的重复使用和保健品中“隐藏”的降糖药物。

用药不良反应指导:既要注意把握尺度，正确认识“是药三分毒”，又要认真询问病史和并发症，努力消除农村群众选择药物的“从众心理”。

药物储存指导:很大一部分农村群众习惯将药品放在厨房间又湿又热的灶头上，社区药学服务人员应告知患者，药物一般要放在阴凉干燥处，胰岛素的应放在2～8℃冰箱中冷藏(勿冷冻)。

药物经济学和医疗保障政策指导:重点宣传合作医疗门诊药费报销25%的医疗保障政策，减轻经济困难患者的药费负担。

1.2.3 建立定期、定点预约服务制度

在糖尿病协会的运作机制上，要求糖尿患者至少每月1次在周一早晨到社区卫生服务中心测量血糖。由于固定了时间和地点，药学服务人员协同责任医生可以方便地为患者提供健康评价、用药指导、行为干预等服务;对于不能按时定点接受服务的患者，提供上门服务，了解并督促其加强血糖监测，确保所有糖尿病患者能得到用药指导。

1.2.4 强化合理用药知识教育

充分利用村卫生宣传栏，每季度1次张贴和更换合理用药等药品宣传资料;每季度1次邀请上级医院资深药师进行糖尿病合理用药知识讲座;社区药学人员开展面对面的用药咨询等形式，增加社区患者合理用药知识，提高用药依从性，努力改变其错误的用药行为。

1.3 评价指标

服药率:是指记得自己以前使用过或现在正使用降糖药物的人数比例;规律服药率是指能正确按医嘱说出使用的药物名称、剂量、频次，并且自己认为正在按医嘱要求进行服药的人数比例;血糖控制率:1年中最后2个月测量的晨间空腹血糖≤7.0 mmol/L的人数比例;知晓率:知道自己患糖尿病的人数比例。平均血糖值:样本中367例一年服务开始2个月测量的晨间空腹血糖平均值和最后时2个月测量的晨间空腹血糖平均值。

1.4 质量控制

随访干预前，对社区责任医生、药学技术服务人员以及化验室人员进行业务培训，设立质量控制员，实行考核合格后上岗制度，实行服务质量定期考核，结果与服务经费挂钩。

1.5 统计学分析

服药率、知晓率、控制率以百分率(%)显示，干预前后差异比较采用 χ2检验进行统计学分析，P＜0.05表示有显著性差异。

2 结果

2.1 药学服务干预前后服药率情况

367例糖尿病患者的服药率由干预前的68.39%上升到干预后的 94.28%(表 1)，经统计学处理，χ2=80.99，P ＜0.01，有非常显著差异;规律服药率由干预前的51.23%上升到干预后的90.19%(表 1)，经统计学处理，χ2=134.51，P ＜ 0.001，有极显著差异。

表1 浦口社区药学服务前后糖尿病患者服药情况[例(%)]

2.2 药学服务干预前后患者血糖知晓率等情况

经过1年干预，367例糖尿病患者的血糖知晓率和血糖控制率得到了较大的提高。血糖知晓率由干预前的74.11%上升至为97.55% ，血糖控制率由 47.14% 上升到 89.65% 。经检验，χ2值分别为 82.86 和 153.37，P 均小于 0.001，有极显著差异(表 2)。

3 讨论

对社区糖尿病患者进行为期1年的药学服务后，患者的服药率、规律服药率，血糖控制率、知晓率明显上升，平均血糖值也明显下降，取得了显著成效。在药学服务过程中，社区药学人员围绕药品使用的前、中、后3个阶段，及时开展面对面、个性化的咨询服务，提高了患者对糖尿病正确使用药物治疗必要性的认识，既是对患者服药知情权的充分保证，也提高了患者服用降糖药物的依从性[3]。同时，还提高了社区糖尿病患者药品不良反应、合理用药选择和科学储存药物等方面的知识水平。结果表明，实施社区糖尿病药学服务措施对于控制血糖是有效的。

在提供社区药学服务时，最主要的工作就是合理用药知识的宣传，但群众的接受能力参差不齐。对于有一定文化知识的人，药学知识的提供可以达到一个双向互动、立竿见影的效果;但是对于很大一部分没有文化或者年龄偏大甚至空巢老人，主观上接受能力较差，客观上受重视程度不足，不仅直接影响服务效果，而且由于对患者缺乏必要监护，于突发的血糖变化应急处置能力根本无法保障。对此，我们将参考结核病防治(DOTS)策略，积极探索调动患者家属充当患者的社区用药监督员[4]，以提高社区患者尤其用药依从困难老人的健康水平。

提供社区药学服务，不仅仅需要专业的药学知识，还必须掌握包括更多的社区全科药学知识。尽管对每个社区责任医生服务团队成员进行了统一培训，但还是存在差异，一些社区责任医生(临床医生)在提供服务时，缺少对全科药学知识的掌握和重视。另外，基层社区药学专业技术人员缺乏，也是有待解决的问题。建议在基层社区也建立以“服务患者为中心，合理用药为目标”的临床药学工作制[5]，在提供临床药学服务的同时，成为提供社区药学服务的生力军，拓展基层医疗机构的社区药学服务。

[1]中华医学会糖尿病分会.2007年版中国2型糖尿病防治指南[J].中华内分泌代谢杂志，2008，24(2):I 0001－I 0022.

[2]陈新悦，杨 泉，倪小群.我院糖尿病患者的用药现状调查分析[J].中国药业，2008，17(9):46.

[3]顾克敏，叶 云，曾 密，等.2型糖尿病患者合理用药咨询分析[J].中国药业，2007，16(18):45.

[4]涂天兰，康明祥.肺结核患者社区护理干预的疗效分析[J].中国民族民间医药，2010，19(5):172－173.

[5]傅仕静.医院药学的发展和临床药师的培养[J].北京中医药，2008，27(6):471－472.