甲氨蝶呤经阴道超声引导下介入与单次肌肉注射治疗输卵管妊娠的疗效对比

蓝月莲，王军华，高堂仁

(1.浙江省遂昌县妇幼保健所，浙江 丽水 323300; 2.浙江省遂昌县人民医院超声科，浙江 丽水 323300)

由于血β－人绒毛膜促性腺激素(β－HCG)和诊断水平的提高，输卵管妊娠的早期诊断率明显上升，为有生育要求妇女的药物保守治疗提供了选择的余地[1]。甲氨蝶呤(MTX)是目前输卵管妊娠保守治疗中最常用的局部药物，通过阴道超声介入治疗有着明显优点，且在临床上逐步推广应用[2]。笔者于2005年1月至2010年10月对68例输卵管妊娠患者采用甲氨蝶呤经阴道超声引导下穿刺介入治疗，取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取输卵管妊娠患者68例，均经血β－HCG和阴道超声确诊为未破裂型，且要求保留生育功能。全部患者生命体征平稳，腹腔内无明显积血，超声证实宫腔内无胚芽，附件包块未破裂直径小于4 cm，无原始胎心搏动，血β－HCG小于3000 IU/L，血常规和肝肾功正常，无甲氨蝶呤使用禁忌证。随机分为介入组和对照组，每组均为34例。两组患者年龄、孕产次、停经天数和血β－HCG水平比较均无明显统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

介入组使用DC－6 Expert型超声仪(深圳迈瑞生物有限公司)，阴道探头配有穿刺导向器，穿刺针为18G长25 cm，确定妊娠包块后穿刺入妊娠囊内，注入50 mg。对照组单次深部肌肉注射甲氨蝶呤50 mg。两组患者均常规使用抗生素3～5 d，术后每3 d复查血β－HCG值直至正常，并密切观察腹痛、阴道流血、血压及脉搏变化。每周查1次血常规及肝、肾功能，并观察甲氨蝶呤的毒副作用。比较两组患者的治愈率、治疗1周后超声显示妊娠包块大小、血β－HCG下降至正常所需时间、治疗后住院时间和月经复潮时间。

1.3 疗效判断

治愈:血清β－HCG小于 5 IU/L，盆腔妊娠包块缩小大于30%，超声示阴道后穹窿积液减少或消失;未愈:治疗后1周未达到上述治愈标准或用药后出现包块增大或破裂而急诊为手术治疗者。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差()表示，采用 t检验。计数资料采用 χ2检验。

2 结果

介入组有2例和对照组有8例保守治疗过程中出现腹痛加重、腹腔内出血增多而中转手术治疗。结果见表1。

表1 两组患者治疗效果比较()

表1 两组患者治疗效果比较()

注:与对照组比较，△P ＜0.05，▲P ＜0.01。

3 讨论

近年来，随着人工流产、药物流产和妇科炎症的增加，输卵管妊娠发病率逐年上升。随着患者和医生对输卵管妊娠警惕性的提高、早期血β－HCG的监测及阴道彩色多普勒超声的应用，输卵管妊娠的早期诊断率明显提高，这使保守治疗成为可能。

输卵管妊娠的局部药物治疗，主要适用于早期未破裂的输卵管妊娠，尤其是要求保留生育功能的患者[3]。目前，用于保守治疗的药物有多种，甲氨蝶呤以其价廉、有效和安全的特性，现为治疗输卵管妊娠的首选药物。甲氨蝶呤是一种叶酸还原酶抑制剂，可阻断二氢叶酸转化为具有活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的合成障碍，从而干扰DNA、RNA、蛋白质的合成和胚胎滋养细胞的分裂，使胚胎死亡，最终被吸收[4]。随着超声技术的不断发展，应用阴道超声检查可更好更早地选择早期未破裂型宫外孕，将甲氨蝶呤注入妊娠囊内，以局部高浓度抑制快速增长的滋养细胞，随着囊壁的绒毛变性、坏死，可迅速杀死胚胎，防止绒毛继续生长发育，甚至破裂出血;局部注射药物通过血循环扩散到全身的药物很少，毒副作用少[5]。本研究结果发现，介入组的治愈率、血β－HCG下降时间、治疗1周后妊娠包块大小和治疗后住院时间均明显优于对照组，表明阴道超声引导下甲氨蝶呤直接注入妊娠囊内治疗未破裂输卵管妊娠，可提高药物作用效果，临床治愈率高，副作用少，既实现了输卵管妊娠治疗最低限度的外科干预，更好地保留输卵管，拓宽保守治疗指征，又减少了药物的副反应，缩短住院时间，减少费用，使其治愈率更高，对希望保留生育能力的患者无疑是一种理想的新的治疗方法[6－7]。

经阴道超声引导下穿刺介入治疗穿刺时，因盆腔脏器活动度大，因此穿刺针能否刺中目标是治疗的关键。穿刺术中要遵循以下几点[8－9]:选择距孕囊最近且垂直于孕囊的穿刺途径;找准位置，选用细针，进针要迅速，必要时可让穿刺针刺通孕囊，再缓慢退针至孕囊中心;注入的药液量应小于抽出的囊液量;注意避开肠管、血管和周围脏器;穿刺针在孕囊内反复多方向负压抽吸妊娠物，尽可能吸净囊液;对于妊娠包块直径大于5 cm且盆腔积液大于3 cm的输卵管妊娠，最好不要行保守治疗。无论何种保守治疗方法，治疗后均应密切观察患者腹痛、阴道流血、血压及脉搏变化，监测血β－HCG变化以及复查B超[10]。

总之，甲氨蝶呤经阴道超声引导下穿刺介入和单次肌肉注射均是治疗未破裂型输卵管妊娠的有效方法，但前者疗效更好，更适于要求保存生育能力的妇女，值得临床推广和应用。

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