角膜穿通伤缝合术中角膜辅助切口的应用

温举川

角膜穿通伤，在基层医院最为多见，如果救治不及时或处理不当，常可造成严重的后果，甚至失明、所以伤后首次处理是十分重要的。角膜穿通伤手术当中，以最小的创伤、最少的并发症来获得最好的视功能是我们的永恒目标。然而，每例角膜穿通伤的伤情又千差万别，在手术处理的过程中，掌握好关键步骤的处理是十分重要的。笔者自2003年5月—2009年9月应用角膜辅助切口处理角膜穿通伤68例（68只眼），现报告如下供同道们参考。

1 资料和方法

1.1 一般临床资料

角膜穿通伤68例（68只眼），均无球内异物。男性 56例（56只眼），女性 12 例（12只眼）；年龄 3～76岁，平均年龄44.5岁；就诊时间：伤后30 min～1 d者19 例，1～2 d 者 21例，2～4 d 者 26 例；视力：手动/眼前～0.1；角膜裂口长度：3～12 mm（不包括巩膜裂伤口）。角膜裂口处均有虹膜嵌顿及脱出，前房见出血及血凝块，虹膜表面膜样物及瞳孔区渗出膜，有3例患者晶状体囊膜破裂，前房内见皮质。儿童多由玩耍中被竹箭、小水果刀刺伤所致，成人外伤原因则以工作中被金属物划、碰伤为主。

1.2 手术处理

1.2.1 清创缝合：盐酸奥布卡因滴眼液（倍诺喜）结膜囊表麻或球后注射2%利多卡因2.0 ml，开睑器开睑，用含妥布霉素的平衡盐溶液充分冲洗结膜囊及脱出的虹膜组织，显微镊彻底剥去虹膜表面的渗出膜，并以5 ml注射器针头的侧刃，刮除角膜裂口中的色素组织，用黏弹剂针头还纳虹膜，同时向前房注入黏弹剂，以10/0的尼龙线间断缝合角膜裂口，线结埋于角膜中。对于跨越瞳孔区的角膜裂口，尽可能避开瞳孔视轴区，采用缩短缝线跨度及瞳孔外缝线的方法，以合力使瞳孔区伤口闭合〔1〕（图1）。跨角膜缘的裂口，首先对位好角膜缘后缝合1针，再依次缝合（图2），对于有角状的裂口，对位好尖角处再缝合（图 3）。

图1 跨越瞳孔区的角膜裂口缝合（摘自沈阳医学院编撰的《实用手术学—眼科分册》，辽宁人民出版社，1974年，238页，图2～图6出处相同）。图2 跨角膜缘的裂口缝合。图3 角膜角状裂口的缝合。

图4 在膜与虹膜之间注入少量的黏弹剂，使膜与虹膜完全分离。图5 自辅助切口注吸出膜状物或血凝块。图6 缝合好的角膜穿通伤口及平行于角膜裂口的角膜内穿刺口。

1.2.2 使用辅助切口：在裂口对侧的透明角膜内1 mm处作1个辅助切口，前房内再次注入黏弹剂，在注如黏弹剂的过程中用针头的尖端掀起覆盖在虹膜表面的膜样物，并在膜与虹膜面之间注入少量的黏弹剂，使其与虹膜完全分离（图4），再以注吸器自辅助切口吸出膜样物或凝血块（图5），或以撕囊镊自切口撕去虹膜表面及瞳孔区的渗出膜，以晶体钩调整角膜裂口处的虹膜组织，使瞳孔尽量恢复成圆形。用含抗生素的平衡盐溶液置换出前房内的黏弹剂、膜样物及溢入前房的皮质，辅助切口以10/0的尼龙线缝合1针或不缝合（图6）。结膜下注射妥布霉素2万单位+地塞米松2.5 mg。

1.3 术后处理

术后给予抗炎、抗感染治疗。为了预防眼内炎的发生，静脉滴注头孢他啶2.0g，每日3次，用药3～5d；结膜下注射妥布霉素2万单位+地塞米松2.5 mg，每日1次，共3～5次。术眼局部点用复方硫酸新霉素眼药水，每日4～6次。重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液，每日3～4次。

2 结果

2.1 矫正视力

术后2周矫正视力小于0.3者3例 （4.4%），其角膜裂口均在中央瞳孔区，且裂口较大，同时晶状体均有损伤；0.3～0.5 者 10 例 （14.7%），0.5～1.0 者 26例（38.2%），1.0以上者 29例（42.6%）。

2.2 术后反应

术后第 1天有房闪者68例（100%），少量渗出者20例（29.4%）；术后第 3天有房闪者 10例（14.7%），少量渗出者5例（7.3%）；术后第5天所有房闪均消失，有1例出现晶状体前膜，经激光治疗后第7天吸收。

2.3 瞳孔形态

完全恢复居中圆形者49例（72%），偏向角膜裂口侧的10例（14.7%），偏向辅助切口侧者6例（8.8%），瞳孔领部分与角膜裂口粘连者1例（1.4%），1例因虹膜损伤严重无法修复被剪除（1.4%）。

3 讨论

角膜穿通伤在基层医院较为常见，其预后及视功能的恢复情况，除与受伤的部位、眼球的损伤程度（致伤物的大小、速度、受损范围）有关外，还与首次处理的时机以及处理方式是否正确有一定的关系。在角膜穿通伤的处理中，笔者发现适时、恰当地应用角膜缘内透明部位的辅助切口，可使伤者的视功能得到最大的恢复，具体体会如下。

只有角膜穿通口处有虹膜嵌顿或脱出，或裂口较大时才考滤角膜辅助切口。如果角膜裂口较大，首先要对裂口和脱出的虹膜进行初步处理，并彻底清创，使前房达到相对的密闭状态才可考虑作角膜辅助切口，否则，若先行辅助切口可加重裂口处眼内容物的脱出。

辅助切口一般选在角膜裂口的对侧角缘内透明角膜处1 mm〔2-4〕，切口的方向大致平行于角膜主裂口。透明角膜切口可以避免穿刺时引起出血；方向与角膜主裂口平行则可以最大限度地减少因角膜裂口缝合过紧而引起的散光（图6）。通过辅助切口注入黏弹剂恢复前房，维持眼压，可使角膜裂口恢复到较为正常的弧度，有利于伤口的精确对位和清除裂口处的色素，促进伤口愈合〔5〕；同时也有助于角膜裂口处虹膜的恢复，保持瞳孔圆形居中。术中还可通过辅助切口注吸置换前房内积血、渗出，以及检查缝合伤口的水密性。

角膜辅助口同时也增加了感染的机会，我们对较大的辅助切口均以10/0的尼龙线缝合1针，使辅助切口及角膜裂伤口均达到水密状态，结果在报告的68例患者中，未见到因辅助切口引起的感染病例。

总之，角膜辅助切口在角膜穿通伤术中，既可以最大限度地剥离虹膜面的渗出膜，注吸出前房积血，使瞳孔居中，又可缓冲因角膜裂口缝合过紧而造成的部分散光，利于患者视功能的恢复，值得推广应用。

[1]张效房，杨进献.眼外伤学[M].郑州：河南医科大学出版社，1997：256-262.

[2]李绍珍.眼科手术学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2002：843.

[3]何守志.眼科手术图谱[M].北京：人民卫生出版社，2000：127-133.

[4]王成业.眼手术并发症原因与处理[M].湖南：湖南科学技术出版社.1998：234-235.

[5]刘 伟，唐 静，李矢红.玻璃酸钠在角膜穿孔伤缝合术中的应用[J].中华现代眼耳鼻喉科杂志，2006，3（3）：233-234.