吲哚菁氯潴留率对食管曲张静脉破裂出血的预后评估

李雅洁 金瑞放 黄智铭 吴建胜

肝硬化是一种常见的慢性疾病，食管胃底曲张静脉破裂出血是肝硬化患者最常见的并发症，其再出血率和生存率与肝脏储备功能有密切关系。有许多研究表明［1～3］，吲哚菁氯(indocyanine green，ICG)排泄试验是判断肝脏储备功能的敏感指标。通常是以15min的ICG滞留率(ICG－R15)作为衡量指标。但ICG－R15对肝硬化食管曲张静脉破裂出血患者的评估作用未有研究报道，本研究拟对食管胃底曲张静脉破裂出血的肝硬化住院患者进行吲哚菁氯试验检测，并随访其再出血情况，探讨其与预后的关系。

资料与方法

1.对象:选取笔者医院及浙江大学医学院附属第一医院2008年12月～2009年12月住院治疗的上消化道出血患者108例，经临床资料、B超和CT证实为肝硬化，经胃镜检查诊断为食管胃底静脉曲张破裂出血。诊断符合全国病毒性肝炎防治方案中肝硬化的临床诊断标准。所有入选病例随访观察1年。其中男性70例，女性38例，年龄35～79岁，平均年龄54岁。其中73例为乙型肝炎肝硬化，32例为酒精性肝硬化，1例为自身免疫性肝硬化，原因不明2例。合并肝脏恶性肿瘤或其他系统严重疾病者均排除在外。

2.肝脏储备功能检测:(1)吲哚菁氯排泄试验:以0.5mg/kg体重吲哚菁氯(indocyanine green，ICG)，购自丹东医创药业有限责任公司)，经肘正中静脉在10s内完成注射，应用DDG－3300k肝储备功能分析仪(日本光电株式工业会社)，将光学感应器夹于受试者鼻翼一侧鼻孔内外，在体外对体内的ICG浓度进行连续检测，并自动计算出ICG－R15。测定原理:ICG是一种深蓝绿色染料，经静脉注入血液后与血清蛋白结合，选择性地被肝脏摄取后以游离形式全部分泌至胆汁，不参与肠－肝循环，亦不经肾脏排泄，其本身无毒。所使用的仪器采用脉动色素浓度法，即利用红外线连续监测血液中吸光物质的浓度，而ICG是1种较好的吸光物质，故可较准确地测量出血液中的ICG浓度。(2)患者的治疗过程:所有患者入院后除禁食、补充血容量并给予保肝、止血、抗菌等治疗外，常规应用生长抑素(8肽或14肽)持续静脉滴注，降低门脉压力，维持至出血停止后2～3天。所有患者均随访1年，观察其再出血发生情况。

结 果

1.肝硬化食管胃底曲张静脉破裂出血患者按ICG－R15分为3组(A组 ＜20%，B组为20% ～40%，C组为＞40%)，比较他们之间的1年再出血的发生率(表1)。

表1 A、B、C 3组再出血率的比较

2.ICG－R15预测肝硬化食管曲张静脉破裂再出血的敏感度、约登指数及AUROC均最高。

表2 各评分标准对肝硬化食管曲张静脉破裂再出血的预见能力

讨 论

肝储备功能是指受检查健存的所有肝实质细胞功能的总和，形态与功能检查的结合才能全面反映肝脏的整体状态。目前临床上肝功能的评估常用Child－Pugh评分。Child－Pugh评分反映了肝脏病变引起的全身变化，如腹腔积液、肝性脑病等，具有经典、简单、实用的优点［4］。但长期的临床实践也发现此方法亦有一定的局限性，不能适应临床实际需要［5］。Kamath等［6］提出用终末期肝病模型(MELD)评估各种中晚期肝病严重程度，预测其病死率。Abouassi等［7］研究表明，MELD评分对原位肝移植病死率的预测同Child－Pugh评分系统一样具有重要意义。近期的许多研究发现［1，3］，ICG排泄试验是判断肝脏储备功能的敏感指标。熊炬等［8］研究表明ICG－R15比传统Child－Pugh评分可以更准确的评估肝储备功能。

我们的研究发现，随着ICG－R15值的增高，再出血的风险随之增高。1年内再出血患者比未再出血患者的ICG－R15明显增加，两组有统计学差异(P＜0.05)。这些数据表明ICG－R15有助于预测肝硬化患者的再出血率。

AUROC是目前认为最可靠的评估标准预后的方法。我们的研究发现，ICG－R15对肝硬化食管曲张静脉破裂再出血的AUROC最大。而MELD评分的AUROC明显低于前者。可能因MELD评分只涉及胆红素、国际标准化比值(INR)、肌酐以及病因，而忽视了肝性脑病、腹腔积液这些主观性指标，也没有考虑到曲张静脉的严重程度，难以全面预测肝硬化并发症的再发生率［9］。我们推测MELD在预测再出血率中作用有限。但仍需要进一步的研究证实。

总之，ICG－R15与传统的Child－Pugh评分比较可更加准确地判定肝脏的储备功能，并且可根据ICG－R15值预测再出血的发生率。我们建议将ICG－R15和Child－Pugh评分结合起来评估，对于预测患者的预后有指导意义。

1 李哲夫，陈孝平.肝脏储备功能的检测方法及意义［J］.中华肝胆外科杂志，2006，12(10):714 －716

2 戴朝六.肝脏储备功能的评估［J］.中国实用外科杂志，2005，25(12):708－710

3 何鹏，仇毓东，丁义涛，等.脉动色素浓度测定法行ICG清除试验检测肝储备功能的临床应用［J］.肝胆外科杂志，2006，14(3):189－191

4 王维民，黄筵庭.关于肝功能分级标准的商榷［J］.中华普通外科杂志，1998，13(2):70 －73

5 淮明生，戴朝六.肝癌患者术前ICG水平与术后并发症的相关分析［J］.肝胆外科杂志，2002，10(1):31 －35

6 Kamath PS，Wiesner RH，Malinchoc M，et al.A model to predict survival in patients with end ‐ stage liver disease［J］.Hepatology，2001，33:464－470

7 Abouassi SG，Mihas AA，Williams LM，et al.MELD and CTP scores are equivalent predictors of mortality in cirrhotic veterans referred for orthotopic liver transplantation(OLT)［J］.Hepatology，2001，34:207A

8 熊炬，张金辉，张朝霞，等.原发性肝癌患者术前肝储备功能的预测和术后评价［J］.肝胆外科杂志，2007，15(2):93 －96

9 Anderson VR，Perry CM.Levofloxacin a review of its use as a highdose，short－ course treatment for bacterial infection［J］.Drugs，2008，68(4):535－565