老年冠心病患者冠状动脉病变与心脏功能变化的相关性研究

王 超， 曹雪滨， 王惠琴， 张晓锁

(1.河北省保定市第一中心医院心内一科， 河北 保定 071000 2.中国人民解放军第252医院心内科， 河北 保定 071000)

本研究通过分析老年冠心病患者中冠状动脉病变与心脏功能变化的相关性，为合理制定治疗方案及判断预后提供一定的临床依据。

1 对象及方法

1.1 研究对象：在保定市第一中心医院及中国人民解放军二五二医院，随机调取2002年至2010年住院的老年冠心病患者病历资料。其中男性患者122例，女性患者49例;年龄60－85岁之间;有陈旧性心肌梗死病史的患者72例。所有患者均完成超声心动图检查及冠状动脉造影检查。排除其他引起LVEF下降的因素，如瓣膜性心脏病、先天性心脏病。以心脏超声多普勒测定LVEF＜50%作为LVEF下降组入选条件，LVEF下降组患者62例。

1.2 研究方法

1.2.1 设计调查表：采用回顾性调查方法，设计了可能与老年冠心病相关的调查表，记录所选病例的相关数据。

1.2.2 超声心动图(UCG)检查：记录研究对象入院一周内所测心脏超声数据，包括：左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)，左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室短轴缩短率(FS)、主动脉内径(AOD)、左心房内径(LAD)。以LVEDD作为评价左心室重构的主要指标;以LVEF作为评价左心室收缩功能的主要指标，以LVEF＜50%作为左心室收缩功能下降的指标。采用B型超声与彩色多普勒、脉冲多普勒结合测量E峰和A峰，计算E/A值，以E/A值作为评价左室舒张功能的综合指标。

1.2.3 冠状动脉造影(CAG)检查：所有患者冠状动脉造影检查均采用PHILIPS V5000数字减影血管造影机，以Seldinger技术建立股动脉或桡动脉通路，采用Judkings法行选择性冠状动脉造影，并多体位投照，以计算机定量分析技术(QCA)计算病变部位狭窄程度，以Gensini积分评估冠脉病变的程度和范围。

1.3 统计学方法：将记录的数据输入计算机，建立老年冠心病患者资料数据库，应用SPSS软件包进行统计分析;计量数据用均数±标准差(±s)表示，两组资料的均数比较采用t检验;计数资料以百分率表示，采用X2检验;数值变量间的相关性采用Pearson相关分析;以P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 Gensini积分与左心室结构及功能的相关性：在老年冠心病患者中Gensini积分与LVEDD、LVESD、FS、AOD、LAD、LVEF 的相关性有统计学意义，Gensini积分与E/A值的相关性无统计学意义见(表1)。排除心肌梗死后老年冠心病患者中Gensini积分与LVEDD、AOD、LAD、LVEF的相关性有统计学意义，Gensini积分与LVESD、FS、E/A值的相关性无统计学意义(表2)。

表1 Gensini积分与左心室结构及功能的相关性

表2 排除心肌梗死后Gensini积分与左心室结构及功能的相关性

表3 是否有陈旧性心肌梗死分组比较左心室结构及功能n(±s)

表3 是否有陈旧性心肌梗死分组比较左心室结构及功能n(±s)

超声心动图项目 有心肌梗死组 无心肌梗死组F P左心室舒张末期内径(LVEDD) 75(10.734±16.468) 93(5.377±5.892)8.501 0.004左心室收缩末期内径(LVESD) 68(4.814±5.436) 90(2.824±0.740) 11.803 0.001左心室短轴缩短率(FS) 62(26.85±8.895) 90(37.91±8.426) 60.391 0.000 E/A 值 48(0.801±0.334) 81(0.804±0.290) 0.003 0.960左心室射血分数(LVEF) 76(46.39±12.976) 94(66.10±11.960) 105.730 0.000主动脉内径(AOD) 72(5.97±9.025) 89(3.65±4.963) 4.305 0.040左心房内径(LAD) 72(7.513±11.169) 89(4.276±5.638)5.688 0.018

2.2 以是否有陈旧性心肌梗死病史分组比较：老年冠心病患者中有陈旧性心肌梗死病史组与无心肌梗死组比较 LVEDD、LVESD、FS、AOD、LAD、LVEF 有统计学意义;E/A值无统计学意义(见表3)。

2.3 以LVEF是否下降分组比较结果：LVEF下降组与 LVEF 正常组比较 LVEDD，LVESD、FS、AOD、LAD有统计学意义;LVEF下降组与LVEF正常组比较E/A值无统计学意义(见表4)。LVEF下降组与LVEF正常组比较前降支受累、右冠受累、多支病变、弥漫病变、完全闭塞冠状动脉有统计学意义;LVEF下降组与LVEF正常组比较左主干受累、回旋支受累无统计学意义(见表5)。

表4 以LVEF是否下降分组比较左心室结构及功能n(±s)

表4 以LVEF是否下降分组比较左心室结构及功能n(±s)

超声心动图项目LVEF＜50% LVEF＞50% F P左心室舒张末期内径(LVEDD) 60(11.484±17.131) 108(5.705±7.395)9.299 0.003左心室收缩末期内径(LVESD) 53(5.356±6.050) 105(2.835±0.727) 17.844 0.000左心室短轴缩短率(FS) 49(23.10±6.521) 103(38.30±7.618) 144.549 0.000 E/A 值 36(0.800±0.354) 93(0.803±0.287) 0.003 0.956主动脉内径(AOD) 60(6.65±9.661) 101(3.52±4.787) 7.484 0.007左心房内径(LAD) 60(8.553±12.332) 101(4.043±4.829)10.771 0.001

表5 以LVEF是否下降分组比较冠脉病变 n(%)

3 讨论

冠状动脉病变可以通过急性严重缺血和/或长期慢性缺血影响心脏功能。本研究显示，在老年冠心病患者中随冠状动脉病变程度加重，左心房、左心室、主动脉重塑不断进展，左心室收缩功能进行性下降。心脏重塑是心力衰竭发展的基本机制，在超声心动图表现为心腔扩大和几何形态改变。有研究证实心室重构的形态学改变早于血流动力学异常的功能性改变［1］，而左室重构又可加重左心收缩功能衰竭。冠心病患者静息状态下左心收缩功能对长期预后具有重要意义，LVEF下降意味着死亡率的升高［2］。

心肌梗死可引起心肌细胞不可逆减少及非缺血区心肌细胞病理性肥大，导致左心室重构。本研究显示有陈旧性心肌梗死病史的老年冠心病患者心腔扩大，收缩功能下降，与无心肌梗死组比较有统计学意义。

在排除陈旧心肌梗死病史的老年冠心病患者中，没有冠脉急性闭塞所致局部心肌细胞大量丧失，Gensini积分所代表冠状动脉病变程度与左心室重构及左心室收缩功能改变仍具有良好相关性。提示在老年冠心病患者中管腔狭窄所导致的慢性心肌缺血是这一特定人群心功能变化的原因。可能与老年人群中冠脉病变较严重有关。有研究显示对于冠心病心绞痛患者，心肌缺血程度和心功能情况是决定预后的主要因素［3］。相关血管的血运重建对改善预后可能会产生积极意义。

本研究显示，在LVEF下降的老年冠心病患者中左心室及主动脉结构均发生明显改变，进一步证实了左心室重塑与收缩功能改变的关系。

LVEF下降的老年冠心病患者冠状动脉病变更加严重，各支血管病变及复杂病变发生率均高于心功能正常组。本研究显示，前降支及右冠状动脉病变有更高几率造成心脏收缩功能下降。左主干病变发生率在两组间无统计学意义可能与病例数过少有关。回旋支供应心脏22.3%的心室心肌供血，少于前降支(41.5%)和右冠状动脉(36.2%)，且三支血管之间互有交通支，可能是两组间回旋支病变未见统计学差异的原因。

老年心衰住院患者中存在较高比例射血分数正常的患者［4］，原因为舒张功能障碍。E/A值是评价舒张功能最常应用的参数。冠心病、糖尿病、高血压等长期作用造成心肌细胞缺血、缺氧、反复再灌注损伤及心肌间质改变，影响心脏主动舒缓与被动顺应性能，造成舒张功能的损害。既往研究提示，在早期冠心病患者，舒张功能减退是较收缩功能改变更敏感的指标［5］。本研究显示，在老年冠心病患者中冠状动脉病变不影响舒张功能。在收缩功能明显下降的同时，衡量舒张功能的E/A比值两组间分布无统计学意义，进一步分析显示E/A与LVEF相关性无统计学意义，表明在老年冠心病患者舒张功能不全的发生与收缩功能下降不平行。老年冠心病患者舒张功能改变的具体病因有待进一步研究。

［1］Packer M，Cohn JN.Cosensus recommendations for the management of chronic heart failure［J］.Am Cardiol，1999，83：1A－38A.

［2］Mock MB，Ringqvist I，Fisher LD，et al.Survival of medically treated patients in the coronary artery surgery study(CASS)registry［J］.Circulation，1982，66：562－568.

［3］陈在嘉，高润霖，主编.冠心病［M］.北京：人民卫生出版社，2002.772.

［4］Vasan RS，Larson MG，Benjamin EJ，et al.Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction：prevalence and mortality in a populationbased cobort［J］.Am Coll Cardiol，1999，33：1948－1955.

［5］Smiseth OA.Assessment of ventricular diastolic function［J］.Can Cardiol，2001，17：167－176.