锁骨下动脉盗血综合征的影像学诊断

诸静其 郝楠馨 张 蕾 宋树良 赵江民 周国兴 汪 波 王轶彬 潘海虹

锁骨下动脉盗血综合征 (subclavian steal syndrome,SSS)是由于无名动脉或锁骨下动脉近端严重狭窄或闭塞,引起同侧椎动脉压力下降,血液反流入同侧锁骨下动脉灌注患侧上肢,进而在患侧上肢运动时诱发脑及患侧上肢缺血的一组临床综合征。彩色多普勒超声能可靠地显示椎动脉反流,但对无名动脉和锁骨下动脉近端探测有困难,需进一步行DSA检查[1]。随着CT、MRI设备及技术的快速发展,目前CT血管造影(CT angiography,CTA)、MR增强血管造影(contrast enhancementMR angiography,CEM RA)能准确显示颈部动脉病变,其诊断的可靠性可与DSA媲美[2-3]。本文旨在评价彩色多普勒超声联合CTA或CE-MRA诊断SSS的价值。

方 法

1.病例资料

连续32例SSS纳入回顾性研究,所有患者均有不同程度的脑缺血症状,男性19例,女性13例,年龄为51～87岁,平均72岁,定性诊断依据为彩色多普勒超声显示椎动脉反流并结合临床表现。全部病例有完整的彩色多普勒声像图,14例完成CTA检查,其余18例完成CE-MRA检查。

2.影像学检查方法

2.1 彩色多普勒超声:采用Siemens Sequoia 512型、Philips iE33型和GE Vivid7型彩色超声诊断仪,探头频率5.0～8.0MHz,主动脉弓及其分支近端用频率2.0～3.5MHz,彩色频率为2.5MHz。患者仰卧位,头偏向所检查血管对侧,二维超声常规观察颈部动脉内径及内膜情况,彩色多普勒观察血流方向及速度,声速与血流方向夹角≤60°。

2.2 CTA:采用Philips Brilliance 64层螺旋CT,层厚 0.90mm,层距0.45mm,电压 120kV,电流250mA,探测器宽度64×0.625mm,球管旋转速度0.75s/r,螺距1.204。经肘前静脉团注非离子型对比剂碘普罗胺(优维显)(370mg/ml,1.2ml/kg),Ulrich高压注射器,流率3.5～4.0ml/s,之后同等流速注射生理盐水20ml。颈总动脉下部设立触发点,阈值为150Hu,扫描范围自第2胸椎椎体下缘至鞍底上2cm,嘱患者屏气并避免吞咽活动。所有数据传送至后处理工作站应用CT viewer软件进行容积再现 (volume rendering,VR)、最大密度投影(maximum intensity projection,M IP)和多平面重组(multi-planarreformation,MPR),重组中用自动或人工方法去除肋骨和脊柱等影响观察颈部动脉的部分。

2.3 CE-MRA:采用3.0T超导磁共振机(Achieva,Philips Medical Systems),主动屏蔽的线性全身双梯度超导型磁共振机,最大梯度场80mT/m,最大切换率200T◦m-1◦m-1,配备专用颈部相控阵表面线圈。冠状位T1WI(FFE序列):T R/TE=5.3/2.0ms,翻转角=30°,FOV=360×360mm,层厚/层距=0.9mm/0.4mm,矩阵=688×688,NSA=1;轴位T2WI(TSE序列+SPAIR):T R/T E=3000ms/80ms,FOV=250mm×250mm,层厚/层距=4.0mm/0.4mm,矩阵=319×319,NSA=1,经肘前静脉团注对比剂钆喷葡胺(马根维显)(Gd-DTPA,0.2mmol/kg),速率2ml/s,追加生理盐水10ml同等速率团注,扫描范围自主动脉弓顶至Willis环水平,嘱患者屏气并避免吞咽活动,透视下观察到颈动脉信号变亮后立即手动触发图像采集。所有数据传送至View Forum血管工作站进行图像重建获得最大强度投影(MIP)。

3.颈部动脉狭窄分级

参照北美症状性颈动脉内膜切除术试验组(north American symptomatic carotid endarterectomy trial,NASCET)的标准对颈部动脉狭窄进行分级:轻度(0%～29%),中度(30%～69%),重度(70%～99%),闭塞(100%)[4],由2名副主任医师以上职称的放射科医师评价,有争议时经讨论后达成一致。

4.SSS的诊断标准

①脑缺血或上肢缺血症状;②正常情况下,彩色多普勒超声检查无论彩色取样框角度如何变化,颈动脉和椎动脉的血流方向是一致的,部分性SSS表现为患侧椎动脉在收缩期出现与同侧颈总动脉相反方向的血流(反向血流),而舒张期为正向血流,完全性SSS表现为患侧椎动脉出现全心动周期的反向血流。

结 果

24例彩色多普勒超声显示患侧椎动脉在收缩期出现反流,其中17例为左侧椎动脉,7例为右侧椎动脉;其余8例显示患侧椎动脉在全心动周期出现反流,其中6例为左侧椎动脉,2例为右侧椎动脉。30例彩色多普勒超声显示颈动脉粥样硬化伴斑块形成,1例显示左侧颈动脉炎,1例显示颈动脉未见异常。32例患者的无名动脉或锁骨下动脉近端均显示不清。

14例颈部动脉CTA显示1例动脉变异,表现为左侧颈总动脉起于无名动脉,左侧椎动脉起于主动脉弓,其近端与左锁骨下动脉近端有小段桥血管相连(图1),其余13例显示颈部动脉粥样硬化伴斑块形成,其中1例左侧锁骨下动脉近端中度狭窄,8例左侧锁骨下动脉近端重度狭窄(图2),4例右侧锁骨下动脉近端重度狭窄。

18例颈部动脉CE-MRA显示1例左侧颈动脉炎,表现为左侧锁骨下动脉近端重度狭窄,余段变细,其左侧颈总、颈内及颈外动脉纤细,管壁不规则 (图3),其余17例显示颈部动脉粥样硬化伴斑块形成,其中1例双侧锁骨下动脉近端狭窄(左侧为中度狭窄,右侧为重度狭窄,彩色多普勒超声显示右侧椎动脉出现反流),12例左侧锁骨下动脉近端重度狭窄(图4),4例右侧锁骨下动脉近端重度狭窄。

讨 论

1.SSS的临床特征

临床上SSS并不少见,占短暂性脑缺血发作病因的1%～4%[5],任何原因导致无名动脉或锁骨下动脉近端狭窄或闭塞,使患侧锁骨下动脉远端压力下降,以致低于同侧椎动脉压力时,均可引起SSS[6]。SSS的病因主要是动脉粥样硬化和多发性大动脉炎,前者中老年人多见,男性略多,后者常为青年女性,其他病因还有如外伤、先天性动脉畸形、动脉受压、栓塞和锁骨下动脉瘤等[6],多发生在左侧,与左侧锁骨下动脉在主动脉弓分支中最易发生动脉粥样硬化有关[7]。本组32例SSS病因中动脉粥样硬化30例,大动脉炎1例,先天性畸形1例;30例动脉粥样硬化患者均为中老年人,其中男性19例,1例大动脉炎患者为老年女性;32例SSS中23例发生在左侧,与文献报道相符[5,8]。

2.彩色多普勒超声联合CTA或CE-MRA诊断SSS的价值

目前,在影像学检查中,DSA仍是诊断SSS的金标准,可以对锁骨下动脉的狭窄程度、部位作出准确判断,能观察到血流从对侧椎动脉反流入患侧椎动脉最后到患侧锁骨下动脉远端的全过程,但DSA费用昂贵、有创且不易重复,仅能观察到完全性SSS,对部分性SSS不敏感,并且对右侧锁骨下动脉近端狭窄相对不敏感,使DSA用于诊断SSS受到限制。彩色多普勒超声能可靠地显示椎动脉反流,结合临床可以确诊SSS,但由于锁骨的遮挡,加之无名动脉或锁骨下动脉近端位置深,且有部分患者肥胖或患有肺气肿,此外操作者的手法、仪器条件的调制对本病诊断的正确性也有一定的影响,上述因素增加了探查无名动脉或锁骨下动脉近端的难度[8-9],导致确定SSS病因困难。CTA和CE-MRA技术能准确显示颈部动脉病变,三维显示解剖结构,均可以可靠确定SSS病因,可以作为彩色多普勒超声检查诊断SSS的重要补充。64层螺旋CTA检查无创、安全、快速、禁忌证少,通过阈值自动触发扫描技术能准确抓取颈部动脉成像的最佳时间,通过简便、快捷的CT viewer软件进行各种后处理并结合原始横断面图像能准确定位颈部动脉,结合旋转、切割技术能从不同角度清晰地观察血管的起源、形态及走行,CTA对钙化的显示优于CE-MRA,但CTA也有不足:需要接受X线照射;需要静脉注射碘对比剂,对碘过敏的患者受到限制;无法识别血流方向;对于识别斑块内出血、脂核、纤维帽仍有困难。3.0T CE-MRA无创、安全、扫描时间短、范围广、图像信噪比高并且空间分辨率已大为提高,能识别斑块内出血、脂核、纤维帽等成分,重建图像无骨骼遮盖,能准确定位颈部动脉病变[10],但对钙化的识别没有CTA敏感,对血流方向的识别没有彩色多普勒超声敏感。因此,当临床医师怀疑SSS时,可以通过彩色多普勒超声联合CTA或CE-MRA检查更加全面地诊断SSS,减少不必要的DSA检查。

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2.陆建平,刘 崎,何新红,等.三维对比剂增强MR血管成像对颈部动脉的诊断价值.中华放射学杂志,2004,38:76-81

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4.Barnett HJ,Taylor DW,Eliasziw M.Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis.North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.N Engl J Med,1998,339:1415-1425

5.李秀花,吴 江,邢英琦 . 经颅多普勒超声及彩色多普勒超声联合检测在诊断锁骨下动脉盗血综合征中的应用.中风与神经疾病杂志,2009,26:212-214

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7.Mcintyre KE,胡锦清,沈健康,等 . 锁骨下动脉盗血综合征 . 国际脑血管病杂志,2006,14:74-77

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