口内入路下颌骨整形术

宋茂启，刘道功，朱儒胜

(1.河南省现代医学研究院 整形外科 河南 郑州 450051;2.江苏施尔美整形美容医院 整形外科 江苏南京 210002)

东方人普遍以“瓜子脸”为美丽。近年来，要求进行面部轮廓整形的女性越来越多。自2003年1月以来，我们对180例求美者实施了口内入路下颌角、下颌体整形术，取得满意效果。报道如下。

1 临床资料

本组共180例。女性174例，男性6例;年龄19～42岁。根据方型脸的临床分类［1］，我们将下颌骨肥大的180例求美者分为:单纯下颌角肥大68例，单纯下颌缘肥大2例，下颌骨整体肥大110例。

2 手术方法

2.1 应用解剖 下颌骨分体部、升支部和角部。下颌骨内无明显大骨髓腔，主要为松质骨，可以作为下颌骨整形手术的解剖基础［2］。在距下颌骨升支后缘13 mm、下颌角15 mm、下颌体下缘9 mm的“L”型区域内，截骨是安全的，损伤下颌管内神经血管束的可能性较小。下颌骨的主要咀嚼承受力区在磨牙部，而下颌角和升支后缘，则为咀嚼压力非主要承受区，截除部分下颌角和升支后缘，不会影响下颌骨的功能［3］。

2.2 术前准备 拍摄X线头颅正、侧位片及口腔全景片，以显示下颌骨骼结构、颏孔及下颌神经血管的位置和走行。通过X线正位片，确定而中下部宽度的差别及颌角的外展程度。根据头颅X线侧位片，来确定下颌角向下或向后两个方向的肥大程度［4］。

2.3 麻醉 采用经鼻气管插全麻，结合0.5%利多卡因30ml+1∶20万肾上腺素混合液局部浸润麻醉。

2.4 切开分离 显露下颌骨，口内切口沿颊龈沟切开黏骨膜，分离显露下颌骨的角、体部。

2.5 截骨方法 截骨的范围包括下颌骨升支中下部、下颌角、下颌体，利用弧形截骨术一次完成。按预先设计的截骨量先用小圆钻定点并连成弧线，用来复锯沿弧线截骨，将下颌骨部分外板及下颌角截除，然后用磨头对截骨面进行打磨修整［5］。手术结束后充分止血，庆大霉素盐水冲洗创面，5－0可吸收线全层严密缝合黏骨膜，留置负压引流，加压包扎。

3 结果

180例求美者中，术后随访6～12个月，面下部明显变窄、缩小，下颌缘曲线流畅平滑，触摸不到切迹，面部轮廓满意(见图1)。3例术后口唇麻木，3个月内自行恢复。1例术后继发出血，再次打开止血。所有伤口一期愈合。无其它并发症出现。

图1 改颧骨及下颌角手术前后对比

4 讨论

4.1 面下部轮廓整形结构分类 面下部轮廓整形，主要包括软组织轮廓整形和骨性结构整形两种。骨性结构整形包括对下颌骨各部位的整形，从而改善面下部宽大形态。软组织轮廓整形主要包括皮下脂肪、咬肌和颊脂垫等的整形。本文重点讨论下颌骨的整形。

4.2 下颌骨与面下部轮廓的关系 对于面下部过宽，目前尚无统一诊断标准。方形脸的程度受多种因素影响，其中骨性结构的形态起主要作用。头颅X线片的颧骨间距代表面中部宽度，下颌角间距代表面下部宽度。两者之间的比例关系，比其绝对宽度更能反映出面型特点［3］。下颌角外翻角度直接影响下颌角宽度，即下颌角外翻是面下部过宽的直接原因，面下部过宽是“下颌角肥大”的具体表现。下颌角间宽度与下颌角无明显关系，所以，下颌角在下颌角整形中，并不是最关键的因素［6］。我们认为，下颌角的角度在面部侧位轮廓中起主要作用，所以，面下部轮廓整形术中，不仅要考虑颧骨间距与下颌角间距的比例关系，还要考虑面部侧位下颌角的角度。

4.3 手术方法 1999年，自归来和DB YANG等［7］采用长弧形截骨，解决了下颌角截骨存在的二次成角的问题以来，又有下颌骨外板的截骨等新的进展。我们结合了上两种截骨方法，再配合磨削技术对肥大的下颌骨进行整形手术。与临床常用的下颌角截骨术相比，下颌角与下颌体的长弧形截骨对缩窄面下部轮廓更有效，不仅能缩小下颌角，而且也能不同程度地缩窄下颌体，还不会出现下颌角二次成角问题。因长弧形截骨术后，要求下颌角和下颌体仍与颏部顺畅衔接，以保证面下部轮廓的曲线美。

4.4 下颌骨截骨的长度和宽度取决于下颌管和颏孔的位置 王吉昌等［8］的研究结果显示:下颌神经管距下颌下缘的最短处为下颌第1磨牙与第2双尖牙之间，其距离为6.2～8.0 mm。我们通过术前对求美者X线片的观察和测量，可以清楚的了解颏孔及下颌管的走行和位置，并以此准确设计术中的截骨范围，防止损伤下颌管内的血管神经束。在磨削和去除部分下颌骨外板时，可适当超过这一范围，但在注意去除外板的厚度，松质骨不能去除过多以避免损伤到下颌管内血管神经束。

4.5 术中注意事项 ①术中骨膜下剥离要充分，并且要保护好骨膜的完整性，以减少咬肌内出血及减少损伤面动脉的机会。②一般不需要同时行咬肌部分切除。咬肌切除可能带来许多并发症，如出血、损伤面神经、术后面部肿胀加重等。经长期观察发现，术后部分咬肌自行萎缩。发生机制是术后咬肌在下颌角的附着点上移，导致咬肌退行性萎缩。③在截骨和磨削的过程中，一定要注意避免损伤面动脉。一旦发生面动脉损伤，首选直视下贯穿结扎缝合，如经口内找不到面动脉断端，可辅助颌下切口找到面动脉断端，以做到可靠结扎。慎用加压包扎止血法，否则，回到病房后如果再次出血，有导致窒息的危险。④在口内入路下颌角截骨术时，比较容易损伤的是下牙槽神经，主要原因与截骨线的位置或磨削的深度有关。因此手术前在X线片上仔细确定下牙槽神经管的位置和走向尤为重要。手术中也要尽可能地仔细操作。而颏神经和面神经下颌缘支损伤，多为术中牵拉所致的轻微损伤，术后会有局部感觉障碍，一般3～5周可自行恢复。

总之，下颌骨长弧形截骨辅助外板切除及磨削，可以使面下部轮廓达到最佳的手术效果。并发症少，术后恢复快，是面部轮廓整形较为理想的方法。

［1］陈育哲，王侠，秦荣生，等.下颌截骨整形术［J］.中华整形外科杂志，2004，1(1):45-47.

［2］陈育哲，王侠，李健宁.局麻下口内入路下颌角肥大截骨术［J］.中华医学美容杂志，2001，2(1):30-32.

［3］宋儒耀，方彰.美容整形外科学［M］.北京:北京出版社，2002.855-862.

［4］赵继志，杨佩瑛，孙建军.正常人下颌角形态及其相邻颅面结构关系的X线头影测量分析［J］.中华医学美学美容杂志.2002，8(4):175-177.

［5］戚可名，薛富善.整形外科特色治疗技术［M］.北京:科学技术出版社，2004.108.

［6］徐永成，原林，马晓光.与下颌角肥大整形术相关的下颌骨测量［J］.实用美容外科杂志，2002，13(5):249-251.

［7］Han K，Kin J.Reduction mandibuloplasty:ostectomy of the lateral cortex around the mandibular angle［J］.J Craniofac Surg，2001，12(4):314-325.

［8］王吉昌，归来，张智勇，等.汉族青年女性下颌神经管的三维CT定位测量［J］.中华外科杂志，2007，23(3):212-214.