甲亢复发后手术治疗临床利弊分析

刘宁海

甲亢是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所致的一组常见内分泌疾病。主要临床表现为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，神经和血管兴奋增强，以及不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、颈部血管杂音等为特征，严重的可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。甲状腺全切术是治疗甲亢的有效手术方法，但其常有复发，复发率为4%～5%[1]。为此，本文对30例甲亢复发患者进行了再次手术治疗，并与同期初次甲亢手术治疗患者进行了比较，探讨了甲亢复发后手术治疗的临床利弊，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009～2010年9月广东省中山市东凤镇医院门诊收治的甲亢复发患者30例。其中，男17例，女13例，年龄31～58岁,平均年龄为45.7岁。所有患者均进行过双侧甲状腺切除，但后来又出现甲亢症状，后经临床诊断为甲亢复发。其中甲状腺2度肿大者为21例，3度肿大者为9例。初次进行手术治疗后到复发时间为1～7年，平均复发时间为3.2年，以此为观察组。同时选取30例同期进行初次手术治疗的甲亢患者作为对照组，男16例，女14例，年龄为30～56岁，平均年龄为44.6岁。两组患者在年龄，性别上没有显著统计差异，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治疗方法

所有30例患者在使用丙基硫氧嘧啶[2]进行口服，在临床症状得到控制后服用卢戈氏液[3]进行术前准备。然后进行甲状腺次全切除。

1.3 统计学方法

所有数据均使用SPSS 14.0统计学处理软件进行统计处理，数据记录方式为（±s），以P＜0.05作为具有显著统计差异。

2 结果

经过再次手术治疗，行双侧甲状腺次全切除者为21例，行单侧甲状腺切除者为9例。两组最后统计分析，两组患者在手术时间，术中出血量上相比具有显著统计差异，P＜0.01；但在手术并发症发生率及住院时间上没有显著的统计差异，P＞0.05。具体见表1。

表1 两组治疗利弊对比

3 讨论

甲亢是一种常见病、多发病，按病因分为原发性甲亢、继发性甲亢、高功能腺瘤。原发性甲亢最为常见，是一种自体免疫性疾病，继发性甲亢较少见，由结节性甲状腺肿转变而来。甲状腺功能亢进症是一种较难治愈的疑难杂症，虽不是顽症，但由于甲状腺激素分泌过多而引起的高代谢疾病。甲状腺分泌过多的病理生理作用是多方面的，但其作用原理尚未完全阐明。近几年的研究发现，甲状腺激素可以促进磷酸化，主要通过刺激细胞膜的Na-KATP酶，后者在维持细胞内外的Na-K梯度的过程中需要大量能量以促进Na的主动转移，以致ATP水解增多，从而促进线粒体氧化磷酸化反应，结果氧耗和产热均增加。甲状腺激素的作用虽是多方面的但主要体现在促进蛋白质的合成，促进产热作用，以及与儿茶酚胺具有相互促进作用[4]，从而影响各种代谢和脏器的功能。如甲状腺激素能增加基础代谢率，加速多种营养物质的消耗，肌肉也易消耗。甲状腺激素和儿茶酚胺的协同作用加强后者在神经、心血管和胃肠道等脏器的兴奋和刺激。此外，甲状腺激素对肝脏、心肌和肠道也有直接刺激作用。非浸润性突眼由交感神经兴奋性增高所致，浸润性突眼则原因不明，可能和自身免疫机制有关。

甲亢术后4%～12%的不同程度复发[5]，导致甲亢复发的原因很多。一般甲亢复发是指按正规治疗2年以上，达到治愈标准，手术治疗结束或停药后病情再现而言。有些病人病情时好时坏，是病情反复，不是复发。其中最常见的原因是甲状腺残留或药量不足，疗程不够，病情好转就停药，病情加重再服药，如此反复长期不愈。有很多因素可诱发甲亢复发，如感染：感冒、扁桃体炎、腹泻；不幸遭遇：如外伤、车祸、亲人亡故等；精神生理因素：如月经期、怀孕；饮食不节：过度饮酒、吸烟，长期吃含碘较多的食物或药品；甲状腺功能在正规治疗两个月以上，仍达不到正常水平，特别是T4正常后T3仍持续不降者[6]。手术治疗不彻底或减量期药量较大，稍微减量，甲状腺功能就上升。有甲亢家族史，工作紧张得不到休息，或经常值夜班。甲亢治愈后需要停药时，甲状腺功能T3（纳克/毫升）/T4（微克/毫升）＞20，有87.5%的人停药3～12个月后复发，或促甲状腺刺激抗体阳性（TSAb）者。目前认为只要TSAb阳性就不能停药，否则极易复发。

在临床上，如何治疗和预防甲亢复发，一般认为：①认真克服上述能引起甲亢复发的原因。②药物治疗要足量按疗程服用，每月查甲状腺功能1次，半年2～3个月查1次。根据症状和甲状腺功能调节药量。在治愈停药后，最好每隔3～6个月，再服1个月的抗甲状腺药物维持量，同时服用甲状腺素片，对甲亢复发者更应如此。甲状腺素片有防复发、防突眼、防甲状腺肿大的作用。遇有情绪波动、环境剧烈变化时，应随时加服一个月。有条件的患者要测定TSAb，只要阳性就不可停药。③轻型复发病人可以继续用抗甲状腺药物治疗，不过疗效不及初治好，疗程还需延长到3年以上。④甲状腺肿大在3度以上的复发病人，最好手术治疗，治愈率可达90%。若手术后再复发，轻者仍可用抗甲状腺药治疗，但需长期服用，直到TSAb阴性再停药。甲状腺肿大在3度以上的病人，最好用放射性碘治疗。⑤放射性碘治疗，最适合于药物、手术治疗后复发的病人。若经过放射性碘治疗后再度复发，因甲状腺受到放射线损伤，组织结构发生变化，不宜再行手术治疗，可用抗甲状腺药物治疗。

但从因手术治疗后因腺体残留过多而导致甲亢复发的患者，由于患者经过药物治疗不能满足患者病情，或有放射治疗禁忌，或是有细节性病变[7]，或甲状腺有压迫特征的患者，要做选择性的手术治疗，经过我们的研究来看是比较成熟的。但要求医生在处理局部粘连多的患者，要注意手术操作，尽量避免解剖结构受到破坏，导致患者出现更多的并发症，因此医生要充分熟练手术操作。总结来看，在手术过程中，要熟练操作，尽量减少手术时间，同时控制手术出血量是有意义的。所以，导致甲亢复发的原因是腺体的残留过多，对于甲亢复发，选择性的进行再次手术治疗是比较好的选择。

[1]包铁军,周宏宇.复发性甲亢的再次手术治疗[J].中国医药导报，2010,7（12）：235-236.

[2]张波,田平,全彬,袁建保,等.甲亢术后复发再手术治疗27例临床分析[J].医学临床研究，2008,25（7）:1313-1314.

[3]刘沅丰,杨柳,谭达成.甲状腺功能亢进症术后复发的再手术治疗-附34例报告[J].中国普通外科杂志，2003,12（10）:733-734.

[4]常春雨,倪志才,李莲清.甲状腺再手术74例分析[J].中国临床医生，2006,34（7）:32-33.

[5]许金尧,508例甲亢术后甲减、复发、康复分布状态的随访分析[J].当代医学，2006（11）：92-95.

[6]梁朝旭.复发性甲亢的外科手术治疗[J].国际医药卫生导报,2007,13（10）:59-61.

[7]曹金泽,马白东.甲状腺再手术[J].实用外科杂志,1995,13（2）:107-110.